SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2022
Mulher, 71 anos de idade, nuligesta, procura atendimento devido à sangramento genital de pequena quantidade, há 15 dias. Antecedentes médicos: Hipertensa. Antecedentes ginecológicos: Menarca aos 11 anos, na menacme apresentava ciclos longos, menopausou aos 49 anos, não faz reposição hormonal e não tem mais vida sexual ativa. Ao exame físico, PA: 130x80mmHg; Peso: 79Kg; Altura: 1,64m; Circunferência abdominal: 89cm. Exame segmentar: sem nenhum achado relevante. Vulva coaptada, sem lesões. Exame especular: Mucosa pálida, colo aparentemente epitelizado, sangramento +/4+ fluindo pelo Orifício externo; Toque vaginal: útero AVF volume normal; anexos não palpáveis.Indique o exame recomendado para confirmar ou afastar sua principal suspeita diagnóstica:
Sangramento pós-menopausa → Videohisteroscopia com biópsia é o padrão-ouro.
Em pacientes com sangramento pós-menopausa, a videohisteroscopia permite visualização direta e biópsia dirigida, superando a curetagem e o USG na detecção de patologias focais.
O sangramento uterino na pós-menopausa é um sinal de alerta clássico para o câncer de endométrio, ocorrendo em cerca de 10% dos casos. A avaliação inicial geralmente começa com a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial. No entanto, quando o sangramento persiste ou o eco está aumentado, a investigação invasiva é mandatória. A videohisteroscopia consolidou-se como o padrão-ouro por permitir a identificação de lesões focais, como pólipos e miomas submucosos, além de possibilitar a biópsia dirigida de áreas suspeitas de malignidade. Fatores como obesidade e hipertensão, presentes no caso, aumentam o risco relativo para adenocarcinoma de endométrio tipo I.
O sangramento uterino anormal na pós-menopausa é um sintoma que exige investigação imediata para excluir malignidade endometrial. A ultrassonografia transvaginal é frequentemente o primeiro exame solicitado devido à sua natureza não invasiva. O parâmetro mais importante é a medida da espessura do eco endometrial. Em mulheres que não utilizam terapia de reposição hormonal (TRH), um endométrio com espessura menor ou igual a 4 mm apresenta um valor preditivo negativo extremamente alto (superior a 99%) para câncer de endométrio, permitindo uma conduta expectante em muitos casos. No entanto, se a espessura for superior a esse limite ou se o sangramento for persistente mesmo com endométrio fino, a avaliação histológica torna-se mandatória através de biópsia ou histeroscopia.
A videohisteroscopia é considerada o padrão-ouro na investigação da cavidade uterina porque oferece visualização direta da mucosa endometrial, permitindo identificar patologias que exames de imagem ou procedimentos cegos podem omitir. Diferente da curetagem uterina, que é um procedimento às cegas e pode não amostrar áreas focais de doença (como pólipos ou carcinomas iniciais em cornos uterinos), a histeroscopia possibilita a realização de biópsias dirigidas das áreas mais suspeitas. Isso aumenta significativamente a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico. Além disso, a histeroscopia pode ser realizada em ambiente ambulatorial, muitas vezes sem necessidade de anestesia geral, facilitando o manejo clínico da paciente idosa.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do adenocarcinoma de endométrio (Tipo I) estão relacionados à exposição estrogênica prolongada e sem oposição da progesterona. A obesidade é um dos fatores mais críticos, pois o tecido adiposo converte androstenediona em estrona através da enzima aromatase. Outros fatores incluem a nuliparidade, menarca precoce, menopausa tardia, diabetes mellitus e o uso de tamoxifeno para tratamento de câncer de mama. No caso clínico apresentado, a paciente possui múltiplos fatores de risco: é nuligesta, hipertensa e apresenta obesidade (calculada pelo IMC e circunferência abdominal), o que eleva a suspeita clínica para processos hiperplásicos ou neoplásicos no endométrio.
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