SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2022
Mulher de 40 anos com queixa de que, após a laqueadura tubária, há cerca de quatro anos, passou a apresentar sangramento genital caracterizado por aumento da menstruação e perda da ciclicidade. Há cerca de quatro meses, vem apresentando piora do quadro, após iniciar o uso de anticoagulante oral, para tratar trombose venosa profunda. Tem antecedentes de três gestações com partos normais. Ao exame ginecológico e ultrassonográfico, verifica-se útero com volume e aspecto normais.Diante deste quadro, a hipótese diagnóstica mais provável e o tratamento inicial são, respectivamente:
Sangramento uterino anormal sem causa estrutural, exacerbado por anticoagulante → considerar coagulopatia e análogo do GnRH para supressão.
Em uma paciente com sangramento uterino anormal sem causa estrutural (útero normal ao USG) e piora do quadro após início de anticoagulação para TVP, a hipótese mais provável é sangramento uterino não estrutural por coagulopatia. O tratamento inicial com análogo do GnRH pode induzir amenorreia e controlar o sangramento de forma eficaz, especialmente com contraindicações para outros métodos hormonais.
O sangramento uterino anormal (SUA) é uma queixa ginecológica comum, que pode ser classificada pela FIGO usando o sistema PALM-COEIN (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e Hiperplasia; Coagulopatia, Disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada). Em pacientes com útero de volume e aspecto normais ao exame ginecológico e ultrassonográfico, as causas estruturais (PALM) são descartadas, direcionando a investigação para as causas não estruturais (COEIN). Neste caso, a piora do sangramento após o início de anticoagulante oral para trombose venosa profunda (TVP) aponta fortemente para uma coagulopatia iatrogênica como a causa principal do SUA não estrutural. A laqueadura tubária não tem relação direta com o sangramento. O manejo de SUA em pacientes anticoaguladas é desafiador, pois muitas opções hormonais podem ser contraindicadas (ex: anticoncepcionais combinados devido ao risco de TVP). Os análogos do GnRH são uma opção terapêutica potente, pois induzem um estado de hipoestrogenismo e amenorreia, controlando eficazmente o sangramento. Embora o ácido tranexâmico seja uma boa opção para sangramento menstrual intenso, o análogo do GnRH oferece uma supressão mais completa e pode ser preferível em casos de sangramento severo exacerbado por anticoagulação, onde a necessidade de controle rápido e eficaz é primordial. Para residentes, é crucial entender a classificação do SUA e adaptar o tratamento às comorbidades e medicações do paciente.
As principais causas de sangramento uterino não estrutural, conforme a classificação COEIN, incluem coagulopatias, disfunção ovulatória, causas endometriais, iatrogênicas (como o uso de anticoagulantes) e causas não classificadas.
Os análogos do GnRH induzem um estado de hipoestrogenismo e amenorreia temporária, suprimindo o crescimento endometrial. São eficazes para controlar sangramentos uterinos anormais graves ou refratários, especialmente quando outras opções são contraindicadas ou ineficazes.
Anticoncepcionais orais combinados são contraindicados em pacientes com histórico de trombose venosa profunda (TVP) ou outros eventos tromboembólicos, devido ao risco aumentado de trombose associado ao componente estrogênico.
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