Sangramento Uterino Anormal: Diagnóstico e Manejo

HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2021

Enunciado

Uma paciente de 45 anos de idade, G2P2C2A0, DUM há 15 dias, no momento ainda com sangramento, e história de HAS, em uso de losartana 100 mg/dia, sem outras comorbidades diagnosticadas, compareceu à consulta com ginecologista com queixa de sangramento uterino anormal, referindo período menstrual com fluxo intenso e duração aumentada, chegando a durar 10 dias a 15 dias, bem como irregularidade do sangramento, apresentando períodos de até dois meses sem menstruação, seguidos de meses com dois ou mais episódios de sangramento. Negou uso de contraceptivos ou qualquer medicação hormonal.Com base nesse caso clínico e nos temas correlatos, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) Caso a paciente apresente a última colpocitologia oncótica sem alterações, o exame especular pode ser dispensado na vigência de sangramento vaginal.
2. B) São exames complementares importantes na avaliação inicial desse caso: hemograma completo, coagulograma e ultrassonografia transvaginal, sendo o beta-HCG desnecessário em virtude da idade da paciente.
3. C) A hipótese de sangramento uterino disfuncional da perimenopausa é diagnóstico de exclusão, e somente poderá ser confirmada após descartadas demais causas estruturais e não estruturais de sangramento uterino anormal pela propedêutica complementar laboratorial e de imagem.
4. D) São causas estruturais de sangramento uterino anormal: pólipos, adenomiose, coagulopatias, leiomiomas e neoplasias malignas.
5. E) Na paciente desse caso clínico, imagem endometrial à ultrassonografia transvaginal com medida > 4,0 mm corresponde a espessamento endometrial e implica indicação de histeroscopia cirúrgica com urgência pelo risco de carcinoma endometrial. Essa paciente não está menopausada, então não há critério de espessamento endometrial nesse caso.

Pérola Clínica

SUA perimenopausa = diagnóstico de exclusão; sempre descartar causas orgânicas e sistêmicas.

Resumo-Chave

O sangramento uterino anormal na perimenopausa é uma condição comum, mas o diagnóstico de disfuncionalidade só pode ser feito após uma investigação completa para excluir causas estruturais (PALM) e não estruturais (COEIN), que incluem desde pólipos e miomas até coagulopatias e neoplasias.

Contexto Educacional

O Sangramento Uterino Anormal (SUA) é uma queixa ginecológica frequente, especialmente na perimenopausa, período de transição para a menopausa caracterizado por flutuações hormonais. A prevalência aumenta com a idade, e sua investigação é crucial devido à ampla gama de diagnósticos diferenciais, desde condições benignas até malignidades. A abordagem inicial deve ser sistemática para garantir um diagnóstico preciso e um tratamento adequado. A fisiopatologia do SUA na perimenopausa frequentemente envolve a anovulação crônica, resultando em estimulação estrogênica contínua sem a oposição progestacional adequada, levando a um endométrio proliferativo e instável. O diagnóstico diferencial é guiado pela classificação PALM-COEIN. Exames complementares como hemograma, coagulograma, beta-HCG e ultrassonografia transvaginal são essenciais. A biópsia endometrial ou histeroscopia são indicadas em casos de espessamento endometrial ou suspeita de malignidade. O tratamento do SUA varia conforme a causa subjacente. Para causas disfuncionais, pode incluir terapia hormonal (progestagênios), anti-inflamatórios não esteroides ou, em casos refratários, ablação endometrial ou histerectomia. É fundamental que o residente compreenda a importância de descartar causas graves, como o carcinoma endometrial, antes de assumir um diagnóstico de SUA disfuncional, garantindo a segurança e o bem-estar da paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são as principais causas de sangramento uterino anormal na perimenopausa?

As causas são classificadas em estruturais (PALM: Pólipos, Adenomiose, Leiomiomas, Malignidade e hiperplasia) e não estruturais (COEIN: Coagulopatias, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificadas).

Por que o beta-HCG é importante na avaliação inicial de SUA, mesmo em pacientes mais velhas?

O beta-HCG é fundamental para excluir gravidez, incluindo ectópica, em qualquer mulher em idade fértil, independentemente da idade, pois a gestação pode mimetizar ou complicar o sangramento.

Quando a histeroscopia é indicada em casos de sangramento uterino anormal?

A histeroscopia é indicada para avaliação direta da cavidade uterina, biópsia dirigida de lesões suspeitas ou espessamento endometrial, especialmente se a ultrassonografia transvaginal for inconclusiva ou suspeita.

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