HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2015
Uma paciente de 54 anos de idade compareceu à consulta de rotina com o ginecologista. Referiu perda de urina a médios esforços e sangramento vaginal há duas semanas. Antecedentes ginecológicos: menarca aos doze anos, menopausa aos 51 anos de idade, G1PN1A0, sem antecedentes familiares de câncer ginecológico. Foram solicitados exames com os seguintes resultados: Ecografia transvaginal: útero em AVF com volume de 80 cm³, endométrio de 10 mm, ovários atróficos; Mamografia: BIRADS 2; Estudo urodinâmico: incontinência urinária de esforço com defeito esfincteriano. Com relação ao achado endometrial na ecografia transvaginal, o exame padrão ouro para investigação é a:
Sangramento pós-menopausa + Endométrio > 4-5mm → Histeroscopia com Biópsia (Padrão-ouro).
O sangramento na pós-menopausa é um sinal de alerta para malignidade; a histeroscopia supera a curetagem por permitir visualização direta e biópsia de lesões focais.
A abordagem do sangramento uterino na pós-menopausa deve ser sistemática. A ultrassonografia transvaginal atua como um excelente método de triagem devido ao seu alto valor preditivo negativo quando o endométrio está fino. Contudo, diante de um endométrio de 10 mm em uma paciente sintomática, a investigação histológica é mandatória. A histeroscopia diagnóstica revolucionou a ginecologia ao permitir que o médico examine a morfologia endometrial e a vascularização em tempo real. Em contextos de residência médica, é crucial diferenciar que, embora a curetagem tenha sido muito utilizada no passado, a evidência atual consagra a histeroscopia com biópsia dirigida como o procedimento de escolha para o diagnóstico definitivo de patologias endometriais.
Em pacientes na pós-menopausa sem uso de Terapia Hormonal (TH), o ponto de corte aceito na ultrassonografia transvaginal para considerar o endométrio 'espessado' é geralmente de 4 a 5 mm. Um endométrio ≤ 4 mm tem um valor preditivo negativo extremamente alto para câncer de endométrio. No caso clínico apresentado, o valor de 10 mm é claramente patológico e exige investigação imediata, especialmente na presença de sangramento.
A histeroscopia é considerada o padrão-ouro porque permite a visualização direta de toda a cavidade uterina, identificando pólipos, miomas submucosos ou áreas de crescimento irregular sugestivas de malignidade. Diferente da curetagem uterina ou da biópsia por aspiração (que são procedimentos 'cegos'), a histeroscopia possibilita a realização de biópsias dirigidas, aumentando significativamente a sensibilidade e especificidade diagnóstica para lesões focais.
A causa mais comum de sangramento vaginal na pós-menopausa é a atrofia endometrial ou vaginal, devido à deficiência estrogênica. No entanto, o objetivo principal da investigação é excluir o câncer de endométrio, que está presente em cerca de 10% das mulheres com esse sintoma. Outras causas incluem pólipos endometriais, hiperplasia endometrial e uso de terapia de reposição hormonal.
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