SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2024
Mulher de 42 anos, casada, G2P2, com laqueadura tubária bilateral, procura atendimento médico por achar que algo está errado com seus hormônios há cerca de 6 meses. Seus ciclos menstruais ocorrem a cada 38-42 dias (antes disso, era de 27 dias), com fluxo aumentado durando 7 a 9 dias (era de 4 dias), precedidos de mastalgia e edema transitórios. Nos últimos 6 meses, vem queixando-se de adinamia. Refere menarca aos 13 anos. Relata que o sangramento vem atrapalhando suas atividades, inclusive o sexo. Nega comorbidades. Fuma cerca de 5 cigarros ao dia há mais de 10 anos. Apresenta exame físico geral e ginecológico sem anormalidades. IMC = 26 kg/m². Traz exames complementares: FSH 4,1 mUI/mL e TSH 2,9 mU/L. USG transvaginal não revelou alterações estruturais no útero. Considerando o quadro acima, qual a melhor recomendação para essa mulher?
Mulher 42a com SUA, ciclos irregulares, FSH normal, USG normal → suspeitar perimenopausa com anovulação; progestínico para proteção endometrial.
A paciente apresenta sintomas de perimenopausa, como ciclos irregulares e sangramento uterino anormal, com FSH ainda dentro da normalidade, indicando que não está na menopausa. A anovulação crônica, comum nessa fase, leva a um hiperestrogenismo relativo sem oposição progestínica, aumentando o risco de hiperplasia endometrial. O progestínico é a melhor opção para regular o sangramento e proteger o endométrio.
O sangramento uterino anormal (SUA) na perimenopausa é uma queixa comum que reflete as flutuações hormonais e a disfunção ovulatória características dessa fase de transição para a menopausa. A perimenopausa pode durar vários anos e é marcada por ciclos menstruais irregulares, que podem ser mais curtos, mais longos, com fluxo aumentado ou diminuído. A importância clínica reside na necessidade de diferenciar causas benignas das malignas e de oferecer tratamento que melhore a qualidade de vida da paciente e previna complicações como a hiperplasia endometrial. A epidemiologia mostra que cerca de 70% das mulheres experimentam SUA durante a perimenopausa. A fisiopatologia do SUA na perimenopausa está frequentemente ligada à anovulação crônica. Sem a ovulação regular, não há produção de progesterona pelo corpo lúteo, resultando em uma exposição estrogênica contínua e desequilibrada. Isso leva a um crescimento endometrial excessivo e instável, que se descama de forma irregular, causando sangramentos prolongados e/ou intensos. O diagnóstico envolve uma anamnese detalhada, exame físico, dosagens hormonais (FSH, TSH, prolactina) e ultrassonografia transvaginal para excluir patologias estruturais como miomas, pólipos ou adenomiose. A biópsia endometrial pode ser necessária em casos de risco para hiperplasia ou câncer. O tratamento visa controlar o sangramento, aliviar os sintomas e proteger o endométrio. Para pacientes sem desejo de engravidar, como a do caso, e sem contraindicações, a terapia com progestínicos é a primeira linha. Eles induzem a diferenciação e descamação endometrial, regularizando o sangramento e prevenindo a hiperplasia. Outras opções incluem contraceptivos orais combinados, DIU hormonal ou, em casos refratários, procedimentos cirúrgicos. O prognóstico é geralmente bom com o manejo adequado, mas é crucial o acompanhamento para monitorar a resposta ao tratamento e a progressão para a menopausa.
Os sinais e sintomas comuns da perimenopausa incluem irregularidades menstruais (ciclos mais curtos ou mais longos, fluxo aumentado ou diminuído), ondas de calor, suores noturnos, alterações de humor, distúrbios do sono, secura vaginal e diminuição da libido. A adinamia e mastalgia também podem estar presentes.
O progestínico é a melhor recomendação porque a paciente, na perimenopausa, provavelmente apresenta anovulação crônica, levando a uma exposição estrogênica sem oposição adequada. Isso causa sangramento uterino anormal e aumenta o risco de hiperplasia endometrial. O progestínico regulariza o ciclo, controla o sangramento e protege o endométrio.
A diferenciação envolve a idade da paciente, o padrão dos sintomas (irregularidades menstruais, sintomas vasomotores), e exames laboratoriais como FSH e TSH, além de ultrassonografia transvaginal para excluir alterações estruturais. Na perimenopausa, o FSH pode estar normal ou flutuante, e a USG geralmente não revela alterações estruturais significativas que justifiquem o sangramento.
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