PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2023
Paula tem 39 anos, há 6 meses tem ciclos irregulares, com redução nos intervalos - está menstruando a cada 22 ou 25 dias - aumento da duração - passou dos habituais 5 dias para 8 dias - e intensidade: agora percebe coágulos junto com o sangue e precisou dobrar o número de absorventes que usa diariamente. Também passou a apresentar cólicas durante todos os dias da menstruação. Ela é casada, multípara, seu parceiro fez vasectomia, assim, não usa método contraceptivo desde o último parto há 3 anos. Ela teve uma trombose em membro inferior há pouco menos de um ano e faz uso de Rivaro[abana 15mg + AAS 100mg, ademais à Levotiro[ina 88 mcg. Apresentou alguns e[ames colhidos recentemente com hemoglobina 9,8 g/dl (valores normais 11,7 a 15,7 g/dl) e hematócrito 26% (valores normais 35 a 47%). Também tem colpocitologia oncótica de 3 meses atrás com laudo de ‘Lesão Intraepitelial de Bai[o Grau’ (LIEBG). Apresentou ultrassonografia transvaginal do mês passado com útero anteversofletido, medindo 9,2 [ 4,8 [ 8,7cm (vol 172,87 cm3), miométrio heterogêneo contendo algumas imagens arredondadas de permeio ao miométrio de até 2,1 cm de diâmetro. A linha endometrial mede 0,6 cm e há a presença de estrutura alongada de 1,8 [ 2,5 cm ocupando a cavidade endometrial. Ambos os ovários sem alterações, com dimensões habituais. Sem outros achados no exame.A partir do resumo clínico acima relatado, responda o solicitado: a) Qual é o diagnóstico sindrômico dessa paciente?b) Fazendo o uso do léxico da OMS “PALM-COEIN”, apresente suas hipóteses etiológicas para o quadro que a paciente apresenta.c) Indique um outro exame subsidiário que a paciente ainda não fez e que poderá ser muito relevante na resolução do problema, citando o motivo da solicitação.d) Qual é a conduta para o resultado da colpocitologia oncótica desta paciente, segundo as Diretrizes Brasileirasde Rastreamento do Câncer de Colo Uterino?e) A paciente apresentou novo e intenso quadro de sangramento. Qual prescrição deverá ser oferecida em regime de urgência para interromper a hemorragia?
SUA em multípara com anemia e USG alterada → investigar causas PALM-COEIN e coagulopatia, manejar LIEBG e sangramento agudo.
A paciente apresenta Sangramento Uterino Anormal (SUA) com anemia. As hipóteses etiológicas incluem pólipo endometrial, adenomiose e miomas (PALM), além de coagulopatia devido ao uso de anticoagulantes (COEIN). A LIEBG exige acompanhamento específico e o sangramento agudo requer intervenção imediata.
O Sangramento Uterino Anormal (SUA) é uma queixa ginecológica comum, definida como qualquer sangramento vaginal que difere do padrão menstrual normal em termos de frequência, regularidade, duração ou volume. A classificação PALM-COEIN, proposta pela FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), é uma ferramenta essencial para categorizar as causas do SUA, dividindo-as em estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e Hiperplasia) e não estruturais (Coagulopatia, Disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não Classificada). No caso da paciente, a ultrassonografia sugere pólipo endometrial e adenomiose/miomas intramurais, enquadrando-se nas categorias P e A/L do PALM. O uso de rivaroxabana e AAS aponta para Coagulopatia (C do COEIN) como um fator agravante. A anemia ferropriva é uma complicação comum do SUA crônico. A Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (LIEBG) no colo uterino é um achado concomitante que requer manejo específico, geralmente colposcopia, conforme as diretrizes brasileiras. O manejo do SUA deve ser individualizado, abordando as causas subjacentes e os sintomas. Em casos de hemorragia uterina aguda, a prioridade é estabilizar a paciente e controlar o sangramento, o que pode envolver o uso de agentes antifibrinolíticos (ácido tranexâmico), hormônios (estrogênios em altas doses) ou, em situações extremas, intervenções cirúrgicas. A avaliação da necessidade de reversão da anticoagulação deve ser multidisciplinar, ponderando o risco de sangramento versus o risco trombótico.
A classificação PALM-COEIN divide as causas de SUA em estruturais (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/Hiperplasia) e não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada), fornecendo uma estrutura sistemática para a investigação etiológica.
Segundo as diretrizes brasileiras, em pacientes acima de 30 anos, a conduta para LIEBG é a colposcopia. Se a colposcopia for satisfatória e não houver lesão de alto grau, o acompanhamento pode ser com nova citologia em 6 meses.
O manejo da hemorragia uterina aguda em paciente anticoagulada envolve a avaliação da estabilidade hemodinâmica, a identificação da causa e, se necessário, a reversão da anticoagulação (se clinicamente apropriado e após discussão com a equipe). Medidas como ácido tranexâmico, estrogênios em altas doses ou progestagênios podem ser usadas para controlar o sangramento.
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