SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Considere o caso clínico abaixo e os personagens nele ilustrados, para responder.Após ser aprovado e ingressar no Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, você é direcionado para uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) para ser recebido pelo médico preceptor da Unidade. Em sua primeira participação de reunião de equipe, uma das agentes comunitárias de saúde (ACS) da equipe do médico preceptor traz o relato de uma gestante de sua microárea que não procurou a Unidade de Saúde para começar o pré-natal. A gestante era Vanessa e ela era antiga conhecida da equipe, porque seu finado pai, Seu Odair, fora uma liderança comunitária e era muito querido por todos. Vanessa tinha a primeira consulta de pré-natal agendada para o primeiro horário depois da reunião de equipe. Dr. Marcos Júlio, seu preceptor, relata que Vanessa nunca teve boa relação com os pais e saiu de casa cedo, passando a morar, aos 14 anos, na casa de Ubiratan, seu primeiro parceiro. Após alguns anos morando juntos, Vanessa engravidou e chegou a ser acompanhada pela UAPS no pré-natal, mas teve perda gravídica com aproximadamente 12 semanas de seguimento. Durante esse acompanhamento pré-natal, a equipe ficou ciente de que Vanessa vivia em contexto de violência doméstica, mas continuava vivendo com Ubiratan, porque não aceitava voltar para a casa dos pais. Por volta de seus 24 anos, Vanessa teve episódio de hemiplegia desproporcional em dimídio esquerdo, desvio de rima labial e disartria, enquanto trabalhava em uma casa como diarista. Foi levada à urgência e hospitalizada. Durante hospitalização, confirmou-se um infarto cerebral. A família de Vanessa possui histórico de AVCs em idades precoces: Vanusa apresentou episódio de AVC durante uma de suas gestações e dona Benzarina teria apresentado o primeiro AVC antes da menopausa. Segundo a Assistente Social do hospital em que Vanessa ficou internada por quase dois meses, Ubiratan nunca teria realizado uma visita, mas Edberto, um ex-namorado, foi companhia assídua. Após a alta hospitalar, Vanessa descobriu que Ubiratan estava vivendo com outra mulher e se mudou para casa de Edberto, que a acolheu, a despeito da não-aceitação do pai de Edberto, Seu Eduardo. Depois de seis anos morando juntos, Vanessa engravidou novamente, mas não procurou a UAPS. A ACS fazia visitas domiciliares na mesma rua em que Edberto e Vanessa moram, quando viu Vanessa, já com barriga gravídica, varrendo a calçada. Após breve conversa, a ACS agenda atendimento para Vanessa na UAPS.Após o atendimento de dona Benzarina, Vanusa pergunta se você poderia fazer “uma consulta rapidinha” dela. Por Vanusa ser a cuidadora principal de sua mãe, quase não podendo vir à UAPS, e pela própria história clínica de AVC precoce de Vanusa, você acolhe a solicitação dela. Vanusa vem com queixa de sangramento regular, mas intenso, desde menarca, que se intensificou nos últimos 10 anos e passou a ser irregular. Consultando o prontuário, você vê que a USG pélvica transvaginal realizada há seis meses não evidenciou nenhuma alteração estrutural. Você realiza exame ginecológico, sem evidenciar nenhuma lesão vaginal e sem nenhuma alteração em exame especular. Qual opção terapêutica seria adequada para a queixa de sangramento uterino de Vanusa?
Sangramento uterino anormal sem causa estrutural → DIU levonorgestrel é 1ª linha.
Em casos de sangramento uterino anormal (menorragia) sem alterações estruturais evidentes em exames de imagem e exame físico, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU hormonal) é uma opção terapêutica de primeira linha, eficaz na redução do fluxo menstrual.
O sangramento uterino anormal (SUA), anteriormente conhecido como sangramento uterino disfuncional, é uma queixa ginecológica comum que afeta mulheres em idade reprodutiva. É definido como qualquer sangramento vaginal que difere em frequência, regularidade, duração ou volume do sangramento menstrual normal. A importância clínica reside no impacto significativo na qualidade de vida da mulher e na necessidade de exclusão de patologias graves. O diagnóstico do SUA envolve uma investigação detalhada para diferenciar causas estruturais (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia) de não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada). A ultrassonografia pélvica transvaginal é o exame de imagem inicial mais útil. No caso de Vanusa, com USG normal e ausência de lesões, a causa é provavelmente não estrutural, como uma disfunção ovulatória ou endometrial. O tratamento depende da causa e dos desejos da paciente. Para sangramento uterino intenso sem causa estrutural, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU hormonal) é altamente eficaz, reduzindo o fluxo menstrual em até 90% e melhorando a qualidade de vida. Outras opções incluem anticoncepcionais hormonais combinados, progestágenos orais e, em casos refratários, ablação endometrial ou histerectomia.
As causas são classificadas em estruturais (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia) e não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada).
O DIU liberador de levonorgestrel atua localmente no endométrio, causando atrofia e redução da proliferação endometrial, o que leva a uma diminuição significativa do sangramento menstrual e, em muitos casos, amenorreia.
A histerectomia é geralmente considerada uma opção de última linha para sangramento uterino anormal refratário a outras terapias, ou quando há outras indicações como miomas volumosos sintomáticos ou suspeita de malignidade.
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