USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Mulher com 28 anos, G2P2A0, procura Unidade Básica de Saúde por sangramento vaginal de grande volume há três dias, após período de amenorreia de três meses. Apresenta sangramento irregular com intervalos de 40 a 90 dias no último ano. O volume menstrual é intenso nos três primeiros dias e a duração prolongada, média de 7 a 10 dias, com saída de coágulos. Utiliza como método contraceptivo preservativo masculino. Nega outras queixas. Exame físico com mucosa descorada ++/++++, PA: 120 x 90 mmHg, Pulso: 70 bpm. No exame ginecológico observa-se sangramento ativo com saída pelo orifício externo e ausência de lesões. O teste de gravidez é negativo e apresenta hemoglobina de 9g/dl e hematócrito de 36%. Exame de ultrassonografia pélvica dentro da normalidade.Qual é a melhor propedêutica para completar a investigação neste caso?
Sangramento uterino anormal + USG normal + anemia → investigar causas sistêmicas, como disfunção tireoidiana (TSH).
Em mulheres com sangramento uterino anormal, amenorreia prévia, anemia e ultrassonografia pélvica normal, é fundamental investigar causas sistêmicas que podem afetar o ciclo menstrual. A disfunção tireoidiana, especialmente o hipotireoidismo, é uma causa comum de irregularidades menstruais e deve ser rastreada com a dosagem de TSH.
O sangramento uterino anormal (SUA) é uma queixa ginecológica comum, especialmente em mulheres em idade reprodutiva. A investigação deve ser sistemática, começando pela exclusão de gravidez e avaliação de causas estruturais (pólipos, adenomiose, leiomiomas, malignidade) através de ultrassonografia pélvica. No caso apresentado, a paciente tem SUA com amenorreia prévia, anemia e ultrassonografia pélvica normal, o que direciona a investigação para causas não estruturais, frequentemente relacionadas a distúrbios hormonais ou sistêmicos. As causas não estruturais de SUA são classificadas pelo acrônimo PALM-COEIN, onde COEIN representa Coagulopatia, Disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não classificada. A disfunção ovulatória é uma causa muito comum de SUA, e pode ser secundária a diversas condições, incluindo distúrbios da tireoide. O hipotireoidismo, por exemplo, pode levar a um aumento dos níveis de TRH (hormônio liberador de tireotrofina), que por sua vez estimula a prolactina, afetando a ovulação e causando irregularidades menstruais, incluindo sangramento intenso e prolongado. Diante de um quadro de SUA com USG normal e anemia, a dosagem do TSH (hormônio estimulante da tireoide) é uma propedêutica essencial para rastrear disfunções tireoidianas. Outros exames hormonais como estradiol e LH podem ser considerados posteriormente se o TSH for normal e a suspeita de disfunção ovulatória persistir. A identificação e tratamento da causa subjacente são cruciais para resolver o sangramento, corrigir a anemia e melhorar a qualidade de vida da paciente. Para residentes, é fundamental ter uma abordagem diagnóstica ampla e não se limitar apenas a causas ginecológicas locais.
Em mulheres jovens com ultrassonografia pélvica normal, as principais causas de sangramento uterino anormal incluem distúrbios ovulatórios (anovulação crônica), coagulopatias, disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia e uso de certos medicamentos. A investigação deve ser abrangente.
O TSH é importante porque a disfunção tireoidiana, tanto hipotireoidismo quanto hipertireoidismo, pode causar irregularidades menstruais, incluindo sangramento uterino anormal, amenorreia ou oligomenorreia. O hipotireoidismo, em particular, é uma causa comum de sangramento excessivo e prolongado.
Dosagens de estradiol e progesterona são úteis para avaliar a função ovariana e o ciclo menstrual, especialmente se houver suspeita de distúrbios ovulatórios específicos ou para guiar terapia hormonal. No entanto, em um cenário de USG normal e ausência de outras queixas, a investigação de causas sistêmicas como a tireoide é prioritária.
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