Sangramento Pós-Menopausa em TH: Conduta e Risco

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 55 anos em uso de terapia hormonal há 5 meses vem em consulta por ter menstruado após 6 anos de menopausa. Sangrou volume moderado por 4 dias e agora sangramento reduziu muito. Nega cirurgias prévias. Medicações em uso: estradiol transdérmico 1 pump ao dia, Rosuvastatina e polivitaminico. À ultrassonografia, apresenta espessura endometrial de 12 mm. Diante da situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.

Alternativas

1. A) Aumentar o uso de estradiol para 1,5 ou 2 pumps ao dia, pois o estrogênio irá conter o sangramento.
2. B) Prescrever antifibrinolítico mediante sangramentos, pois prevenirá hemorragia, e até ocorrer adaptação ao uso de hormônio é comum ocorrer o que foi descrito no caso.
3. C) Orientar suspensão do estradiol, pois a paciente está em risco de câncer de endométrio, devendo controlar fogachos com métodos fitoterápicos.
4. D) Avaliação histológica do endométrio. Pacientes que têm útero necessitam usar progesterona para proteção endometrial quando em uso de terapia hormonal estrogênica sistémica.
5. E) Histerectomia radical modificada, pois o endométrio está com mais de 8 mm de espessura durante terapia hormonal.

Pérola Clínica

Sangramento pós-menopausa em TH estrogênica sem progesterona + endométrio espessado → biópsia endometrial.

Resumo-Chave

Sangramento uterino em mulheres pós-menopausa, especialmente em uso de terapia hormonal apenas com estrogênio, é um sinal de alerta para patologia endometrial, incluindo câncer. A espessura endometrial de 12 mm é significativamente alta para uma mulher pós-menopausa, justificando investigação histológica.

Contexto Educacional

O sangramento pós-menopausa é um sintoma que nunca deve ser ignorado, pois pode ser o primeiro sinal de patologia endometrial grave, incluindo o carcinoma de endométrio. A prevalência de câncer endometrial em mulheres com sangramento pós-menopausa varia de 5% a 10%, tornando a investigação diagnóstica uma prioridade. A terapia hormonal (TH) estrogênica, quando utilizada em mulheres com útero intacto, exige a adição de progesterona para antagonizar os efeitos proliferativos do estrogênio no endométrio. A fisiopatologia do sangramento neste caso reside na estimulação estrogênica desprotegida do endométrio, levando à proliferação excessiva (hiperplasia) e, potencialmente, à atipia e malignidade. A ultrassonografia transvaginal é o método de triagem inicial, e uma espessura endometrial de 12 mm em uma mulher pós-menopausa é altamente suspeita, exigindo avaliação histológica. A biópsia endometrial, seja por histeroscopia com biópsia dirigida ou por curetagem uterina, é o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo. O tratamento e manejo dependem do resultado histológico. Se houver hiperplasia, o tratamento pode variar de progesterona cíclica a histerectomia, dependendo da presença de atipias. Em caso de carcinoma, a histerectomia radical é a conduta padrão. É crucial que residentes compreendam a importância da proteção endometrial na TH e a necessidade de investigação rigorosa de qualquer sangramento pós-menopausa para garantir a segurança da paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para investigar sangramento pós-menopausa em TH?

Sangramento pós-menopausa, mesmo em TH, deve ser investigado. A espessura endometrial > 4-5 mm em USG transvaginal ou qualquer sangramento em TH estrogênica sem progesterona são indicativos de biópsia.

Por que a progesterona é essencial na terapia hormonal para mulheres com útero?

A progesterona é fundamental para proteger o endométrio da proliferação excessiva induzida pelo estrogênio, prevenindo hiperplasia e câncer endometrial em mulheres com útero intacto.

Quais são os principais diagnósticos diferenciais de sangramento pós-menopausa?

Os diagnósticos diferenciais incluem atrofia endometrial, pólipos endometriais, hiperplasia endometrial (simples, complexa, com ou sem atipias) e carcinoma endometrial.

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