UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2024
Mulher, 66 anos de idade, hipertensa, em acompanhamento com a geriatria, refere 2 episódios de sangramento vaginal de pequena intensidade há 1 mês. Menopausa aos 50 anos de idade, não faz terapia hormonal. Exame físico sem alterações. Ultrassom pélvico revelou eco endometrial de 3 mm. A conduta mais adequada é:
Sangramento pós-menopausa + eco endometrial < 4 mm → observação clínica, exceto em uso de TH.
Em mulheres pós-menopausa sem terapia hormonal, um eco endometrial ≤ 4 mm na presença de sangramento vaginal é geralmente considerado benigno, não necessitando de investigação invasiva imediata, como biópsia ou ablação. A observação clínica é a conduta mais adequada.
O sangramento vaginal pós-menopausa é um sintoma que sempre exige investigação, pois, embora na maioria das vezes seja benigno, pode ser o primeiro sinal de câncer de endométrio. A menopausa é definida como 12 meses consecutivos de amenorreia, e qualquer sangramento após esse período é considerado anormal. A prevalência de malignidade varia, mas é maior em mulheres com fatores de risco como obesidade, diabetes e uso de tamoxifeno. A avaliação inicial inclui um exame físico completo e ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliar a espessura do eco endometrial. Em mulheres pós-menopausa que não fazem uso de terapia hormonal, um eco endometrial ≤ 4 mm tem um valor preditivo negativo muito alto para câncer de endométrio. Nesses casos, a conduta expectante ou observação clínica é apropriada, com reavaliação se o sangramento persistir ou recorrer. Se o eco endometrial for > 4 mm, ou se a paciente estiver em uso de terapia hormonal (onde o limite pode ser maior, dependendo do tipo de TH), ou se houver fatores de risco adicionais, a investigação deve prosseguir com biópsia endometrial (histeroscopia com biópsia dirigida ou biópsia por aspiração) para descartar hiperplasia ou malignidade. A estrogenioterapia, seja transdérmica ou vaginal, não é uma conduta inicial para sangramento pós-menopausa sem diagnóstico etiológico.
A espessura do eco endometrial é crucial para estratificar o risco de malignidade. Valores ≤ 4 mm em mulheres sem terapia hormonal geralmente indicam baixo risco e permitem observação, enquanto valores > 4 mm ou uso de TH exigem investigação.
A biópsia endometrial é indicada quando o eco endometrial é > 4 mm, em pacientes em uso de terapia hormonal (mesmo com eco fino), ou em casos de sangramento persistente/recorrente apesar de eco fino, para excluir hiperplasia ou câncer.
As causas mais comuns incluem atrofia vaginal ou endometrial, pólipos endometriais, hiperplasia endometrial e, menos frequentemente, câncer de endométrio. A atrofia é a causa mais prevalente.
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