HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2022
Você está atendendo uma paciente do sexo feminino de 60 anos de idade, menopausada há 6 anos. Ela comparece à consulta ambulatorial com queixa de sangramento genital intermitente há 4 meses, em pequena quantidade. Adicionalmente, relata não ter vida sexual ativa há 3 anos, ser portadora de diabetes mellitus tipo 2 e estar em uso de terapia de reposição hormonal há 6 anos. Ao exame especular, o colo do útero está aparentemente epitelizado e impérvio, sem secreções patológicas, com sangramento coletado em fundo de saco, em mínima quantidade. Apresenta ultrassonografia realizada previamente, que evidenciou espessura endometrial de 6mm. Qual conduta deve ser indicada neste momento?
Sangramento pós-menopausa, mesmo com TRH e endométrio < 4-5mm, exige investigação, sendo a biópsia endometrial a conduta inicial padrão.
Em pacientes pós-menopausa com sangramento uterino, mesmo em uso de TRH e com espessura endometrial de 6mm, a principal preocupação é o câncer de endométrio. A biópsia endometrial é essencial para o diagnóstico definitivo e deve ser a conduta inicial.
O sangramento pós-menopausa é um sinal de alerta que exige investigação imediata, pois o câncer de endométrio é a principal preocupação diagnóstica. Embora a terapia de reposição hormonal (TRH) possa causar sangramentos irregulares, a presença de sangramento após a menopausa, mesmo em usuárias de TRH, nunca deve ser negligenciada e sempre requer exclusão de malignidade. A avaliação inicial geralmente inclui a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial. Em mulheres pós-menopausa que não utilizam TRH, uma espessura endometrial de até 4-5mm é geralmente considerada normal. No entanto, em pacientes em uso de TRH, esse limite pode ser mais flexível, e qualquer sangramento, independentemente da espessura, deve ser investigado. No caso de uma espessura de 6mm, a biópsia endometrial é a conduta mais adequada para obter um diagnóstico histopatológico. Para residentes, é crucial entender que a biópsia endometrial, seja por curetagem, histeroscopia com biópsia dirigida ou biópsia por aspiração (Pipelle), é o método padrão-ouro para o diagnóstico de patologias endometriais, incluindo o câncer. A histerectomia é um tratamento definitivo, não uma conduta diagnóstica inicial, e só deve ser considerada após a confirmação histopatológica de malignidade ou outras indicações específicas. A reavaliação ultrassonográfica sem biópsia em caso de sangramento é uma conduta inadequada que pode atrasar o diagnóstico de uma condição grave.
A principal preocupação é o câncer de endométrio, que deve ser descartado em todas as pacientes com sangramento uterino após a menopausa, independentemente do uso de terapia de reposição hormonal, devido ao risco aumentado de malignidade.
A conduta inicial é solicitar uma biópsia endometrial. Embora 6mm possa ser considerado 'normal' em algumas situações com TRH, qualquer sangramento pós-menopausa exige investigação para excluir malignidade, sendo a biópsia o padrão-ouro para o diagnóstico histopatológico.
A TRH pode causar sangramento irregular, mas não exclui a necessidade de investigação de malignidade. Em usuárias de TRH, o limiar de espessura endometrial para biópsia pode ser mais elevado ou a biópsia pode ser indicada para qualquer sangramento persistente ou recorrente, pois o risco de câncer ainda existe.
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