Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2024
Uma mulher de 57 anos procura o ginecologista com queixa de sangramento vaginal em pequena quantidade que aconteceu em 3 ocasiões nos últimos 2 meses. Refere menopausa aos 48 anos e nunca ter realizado terapia hormonal pois não tinha sintomas. O exame físico é normal, colo epitelizado, sem sangramento ativo no momento. O ultrassom evidencia útero de 70 cm³, endométrio de 9 mm e 3 miomas intramurais sendo o maior com 15 mm de diâmetro. A abordagem mais adequada nesse caso é:
Sangramento pós-menopausa + endométrio espessado (>4-5mm) → investigar câncer de endométrio com histeroscopia e biópsia.
Sangramento vaginal pós-menopausa é um sinal de alerta para câncer de endométrio e deve ser sempre investigado. A ultrassonografia que mostra um endométrio de 9 mm em uma mulher pós-menopausa é um achado anormal que requer avaliação mais aprofundada, sendo a histeroscopia com biópsia dirigida o método mais preciso para diagnosticar ou excluir patologias endometriais malignas ou pré-malignas.
O sangramento vaginal pós-menopausa é um sintoma que nunca deve ser ignorado, pois é o principal sinal de alerta para o câncer de endométrio, a neoplasia ginecológica mais comum em países desenvolvidos. A epidemiologia mostra que cerca de 10% dos casos de sangramento pós-menopausa estão associados a câncer de endométrio, e a prevalência aumenta com a idade e fatores de risco como obesidade, diabetes e uso de tamoxifeno. A investigação inicial geralmente envolve um ultrassom transvaginal para avaliar a espessura endometrial. Um endométrio de 9 mm em uma mulher pós-menopausa é claramente espessado (o limite de normalidade é geralmente 4-5 mm). Embora a paciente tenha miomas, eles não justificam o sangramento pós-menopausa por si só, e a prioridade é excluir malignidade endometrial. A presença de miomas intramurais de 15 mm não altera a conduta diagnóstica para o sangramento. A abordagem mais adequada para investigar um sangramento pós-menopausa com espessamento endometrial é a histeroscopia com biópsia endometrial. Este procedimento permite a visualização direta da cavidade uterina, identificação de lesões focais e obtenção de amostras de tecido para análise histopatológica, fornecendo o diagnóstico mais preciso. Histerectomia é um tratamento, não um método diagnóstico inicial. A curetagem uterina, embora possa ser usada, tem menor sensibilidade que a histeroscopia para detectar lesões focais. O diagnóstico precoce do câncer de endométrio é crucial para um prognóstico favorável.
Na pós-menopausa, um endométrio com espessura de até 4-5 mm é geralmente considerado normal. Espessuras maiores, especialmente na presença de sangramento, são consideradas anormais e requerem investigação adicional para excluir hiperplasia ou câncer de endométrio.
A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade uterina, identificando lesões focais (pólipos, miomas submucosos, áreas de hiperplasia ou câncer) e possibilitando biópsias dirigidas. A curetagem uterina cega, por outro lado, pode não amostrar adequadamente lesões focais, resultando em falsos negativos.
As causas mais comuns incluem atrofia endometrial ou vaginal, terapia hormonal, pólipos endometriais, hiperplasia endometrial e câncer de endométrio. Menos frequentemente, miomas submucosos, infecções e outras neoplasias ginecológicas podem causar sangramento.
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