HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Mulher de 53 anos de idade, com história de menopausa há 6 anos, comparece em consulta ambulatorial. Ela apresentou um episódio de sangramento vaginal de moderada quantidade há 1 mês, que cessou espontaneamente. A paciente nega ter tido coitarca. Tem história prévia de diabetes tipo 2 e faz uso de terapia de reposição hormonal há 4 anos. Ao exame especular, não foi observado sangramento. Seis meses após a realização da conduta anterior, a paciente retorna referindo ter apresentado mais três episódios de sangramento de mesmas características. Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento?
Sangramento na pós-menopausa → Investigar sempre para excluir neoplasia endometrial.
Pacientes com sangramento persistente na pós-menopausa, mesmo com exames iniciais normais ou em uso de TRH, exigem avaliação histológica do endométrio, preferencialmente por histeroscopia.
O sangramento uterino na pós-menopausa é um sinal de alerta clássico na ginecologia. Embora a atrofia urogenital seja a causa benigna mais frequente, cerca de 10% desses casos estão associados ao carcinoma de endométrio. A avaliação inicial geralmente envolve a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial; valores acima de 4-5 mm em pacientes sem TRH ou persistência do sangramento indicam a necessidade de estudo histológico. A histeroscopia com biópsia dirigida supera as limitações da curetagem uterina e da biópsia às cegas, especialmente na detecção de lesões malignas focais. Em pacientes usuárias de terapia de reposição hormonal (TRH), o sangramento pode ocorrer nos primeiros meses, mas a persistência ou o surgimento após um período de amenorreia exige investigação imediata para garantir o diagnóstico precoce de neoplasias.
A causa mais comum de sangramento uterino na pós-menopausa é a atrofia endometrial ou vaginal, decorrente da queda dos níveis de estrogênio. No entanto, embora a maioria dos casos seja benigna, o sangramento pós-menopausa é o principal sintoma do câncer de endométrio. Por essa razão, qualquer episódio de sangramento nesta fase da vida deve ser rigorosamente investigado para descartar hiperplasias atípicas ou neoplasias malignas.
A biópsia endometrial está indicada em mulheres na pós-menopausa que apresentam sangramento vaginal e possuem espessura endometrial igual ou superior a 4-5 mm na ultrassonografia transvaginal (em pacientes sem TRH). Além disso, se o sangramento for persistente, recorrente ou se a paciente apresentar fatores de risco elevados (como obesidade, diabetes e nuliparidade), a investigação histológica deve ser realizada independentemente da espessura vista ao ultrassom.
A histeroscopia diagnóstica é considerada o padrão-ouro para a avaliação da cavidade uterina. Diferente da biópsia às cegas (como a curetagem ou o uso da cânula de Pipelle), a histeroscopia permite a visualização direta do endométrio, identificando lesões focais como pólipos, miomas submucosos ou áreas suspeitas de malignidade. Isso possibilita a realização de uma biópsia dirigida, o que aumenta significativamente a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico.
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