HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Mulher de 53 anos de idade, com história de menopausa há 6 anos, comparece em consulta ambulatorial. Ela apresentou um episódio de sangramento vaginal de moderada quantidade há 1 mês, que cessou espontaneamente. A paciente nega ter tido coitarca. Tem história prévia de diabetes tipo 2 e faz uso de terapia de reposição hormonal há 4 anos. Ao exame especular, não foi observado sangramento. O exame inicial solicitado evidenciou um endométrio com espessura de 3mm. Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento?
Sangramento pós-menopausa + Endométrio < 4mm → Baixo risco de malignidade → Conduta expectante.
Em pacientes na pós-menopausa com sangramento vaginal, a espessura endometrial < 4mm no USG transvaginal possui alto valor preditivo negativo para câncer de endométrio, permitindo observação clínica inicial.
O sangramento uterino na pós-menopausa é um sinal de alerta que exige exclusão de câncer de endométrio, embora a causa mais comum seja a atrofia endometrial ou vaginal. A ultrassonografia transvaginal é o exame de triagem inicial de escolha. A evidência científica demonstra que um eco endometrial fino (≤ 4 mm) exclui com segurança a hiperplasia complexa ou carcinoma na grande maioria dos casos. No caso clínico apresentado, a paciente possui fatores de risco como diabetes e uso de TRH, mas a espessura de 3 mm é tranquilizadora. A conduta expectante baseia-se no fato de que o risco de malignidade com esse achado é desprezível. O seguimento clínico deve focar na monitorização de novos episódios; caso o sangramento retorne, a investigação deve ser aprofundada com biópsia ou histeroscopia para descartar patologias focais que o USG pode não detectar.
O ponto de corte clássico estabelecido pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) para investigação de sangramento na pós-menopausa é de 4 mm. Um endométrio com espessura igual ou inferior a 4 mm tem um valor preditivo negativo superior a 99% para câncer de endométrio. Portanto, se o endométrio medir 3 mm ou 4 mm em uma paciente com sangramento, a probabilidade de malignidade é extremamente baixa, e a causa mais provável é a atrofia endometrial, permitindo uma conduta expectante inicial.
A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) pode causar sangramentos de escape, especialmente nos primeiros meses de uso ou em esquemas sequenciais. No entanto, qualquer sangramento novo em uma paciente estabilizada em TRH deve ser avaliado. Se a ultrassonografia mostrar um endométrio fino (≤ 4 mm), o sangramento é geralmente atribuído à atrofia ou ao próprio efeito hormonal nos vasos endometriais, não necessitando de procedimentos invasivos imediatos como biópsia ou histeroscopia, a menos que o sangramento persista ou recorra.
A biópsia endometrial ou a histeroscopia tornam-se obrigatórias se o sangramento vaginal for persistente ou recorrente, mesmo que a espessura endometrial inicial seja inferior a 4 mm. Além disso, se a ultrassonografia não conseguir visualizar adequadamente todo o eco endometrial ou se houver suspeita de lesões focais (como pólipos), a investigação invasiva deve prosseguir. Em pacientes de alto risco (obesidade, diabetes, uso de tamoxifeno), o limiar para investigação pode ser ainda menor.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo