Sangramento Diverticular: Manejo em Pacientes Estáveis

HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023

Enunciado

Mulher, 72 anos de idade, procura emergência por episódios de sangramento nas fezes há um dia. Relata dois episódios de sangramento vivo nas fezes em pequena quantidade. Nega episódios prévios. Relata hábito intestinal cronicamente obstipado. Apresenta antecedente de hipertensão arterial sistêmica, em uso de hidroclorotiazida 25mg/dia e losartana 100mg/dia, com bom controle pressórico. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, normocorada, com sinais vitais normais. Abdome globoso, flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. No exame proctológico, não se evidenciam doenças orificiais e o toque retal está normal. Os exames laboratoriais estão normais. Traz colonoscopia realizada há 6 meses (mostrada a seguir): Em relação ao tratamento desta paciente, assinale a opção correta:

Alternativas

1. A) Realizar colonoscopia de emergência, uma vez que o sangramento dessa afecção tende a ser constante e evoluir com instabilidade hemodinâmica.
2. B) Solicitar arteriografia, permitindo que se identifique o local específico do sangramento e sua contenção por meio de embolização.
3. C) Tratamento conservador, uma vez que a paciente encontra-se estável e o sangramento da afecção apresentada tende a ser autolimitado.
4. D) Indicar abordagem cirúrgica com realização de retossigmoidectomia, uma vez que o cólon sigmoide é o sítio mais frequente da complicação apresentada.

Pérola Clínica

Sangramento diverticular em paciente estável é geralmente autolimitado, indicando tratamento conservador.

Resumo-Chave

A paciente apresenta um quadro típico de sangramento diverticular, a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa em idosos. Dada a estabilidade hemodinâmica e o caráter autolimitado da maioria dos sangramentos diverticulares (70-90%), o tratamento inicial é conservador, com monitoramento e suporte. Intervenções mais invasivas são reservadas para casos de sangramento persistente ou instabilidade.

Contexto Educacional

O sangramento diverticular é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa em pacientes idosos, sendo uma complicação da diverticulose, condição caracterizada pela presença de saculações na parede do cólon. A prevalência da diverticulose aumenta com a idade e está associada a fatores como dieta pobre em fibras e constipação crônica. O reconhecimento precoce e a estratificação do risco são cruciais para o manejo adequado. Clinicamente, o sangramento diverticular manifesta-se tipicamente como hemorragia indolor, muitas vezes abrupta e de grande volume, mas que, na maioria dos casos (70-90%), é autolimitada. A fisiopatologia envolve a erosão de um vaso sanguíneo adjacente ao divertículo. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na história e exame físico, e a estabilidade hemodinâmica do paciente é o fator determinante para a conduta inicial. Para pacientes hemodinamicamente estáveis, o tratamento é conservador, incluindo monitoramento rigoroso, suporte volêmico e transfusão sanguínea se necessário. A colonoscopia pode ser realizada eletivamente após a estabilização para identificar a fonte do sangramento e excluir outras patologias. Intervenções mais invasivas, como colonoscopia de emergência com hemostasia, arteriografia com embolização ou cirurgia (colectomia), são reservadas para sangramentos persistentes, recorrentes ou que causem instabilidade hemodinâmica. É fundamental que o residente saiba diferenciar a diverticulose do sangramento diverticular e da diverticulite para uma conduta assertiva.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas típicos do sangramento diverticular?

O sangramento diverticular geralmente se manifesta como hemorragia digestiva baixa indolor, com eliminação de sangue vivo ou marrom-escuro pelas fezes. Pode variar de pequenas quantidades a sangramentos volumosos, mas a maioria é autolimitada.

Quando a colonoscopia de emergência ou arteriografia é indicada para sangramento diverticular?

Esses procedimentos são indicados em casos de sangramento persistente, volumoso ou em pacientes com instabilidade hemodinâmica que não respondem ao tratamento conservador. A colonoscopia pode identificar o local e permitir hemostasia, enquanto a arteriografia com embolização é uma opção para sangramentos ativos não controlados.

Qual a diferença entre diverticulose e diverticulite?

Diverticulose refere-se à presença de divertículos no cólon, geralmente assintomática. Diverticulite é a inflamação ou infecção de um ou mais divertículos, manifestando-se com dor abdominal, febre e leucocitose, e não necessariamente com sangramento.

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