UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Homem de 75 anos queixa-se de dois episódios de hematoquezia em grande quantidade há 1 dia, associada à síncope. Exame físico: REG, afebril, acianótico, anictérico, descorado 2+/4+, FC: 120 bpm, PA: 100 x 60 mmHg; abdome plano, flácido e indolor à palpação. Toque retal: ausência de lesões e fezes na ampola, grande quantidade de coágulos. AP: HAS, DM e antiagregante plaquetário devido a procedimento endovascular recente. EDA (há 3 dias): sem alterações.A etiologia mais provável e o tratamento inicial são:
Idoso com hematoquezia volumosa, instabilidade hemodinâmica e uso de antiagregante → Doença Diverticular do Cólon; iniciar estabilização clínica.
O paciente é um idoso com comorbidades (HAS, DM) e uso de antiagregante, apresentando hematoquezia volumosa e síncope, indicando sangramento digestivo baixo com instabilidade hemodinâmica. A EDA recente sem alterações exclui sangramento alto. A doença diverticular do cólon é a causa mais comum de sangramento digestivo baixo em idosos, especialmente em uso de antiagregantes. O tratamento inicial é sempre a estabilização clínica do paciente, com reposição volêmica e correção de coagulopatias, antes de qualquer investigação invasiva como a colonoscopia ou arteriografia.
A hematoquezia, definida como a eliminação de sangue vivo pelo ânus, geralmente indica sangramento do trato gastrointestinal inferior. Em pacientes idosos, especialmente aqueles com comorbidades e em uso de antiagregantes ou anticoagulantes, a hematoquezia pode ser volumosa e levar à instabilidade hemodinâmica, como síncope e hipotensão. A epidemiologia mostra que a doença diverticular do cólon é a etiologia mais frequente nessa faixa etária. A fisiopatologia do sangramento diverticular envolve a ruptura de vasos sanguíneos na base de um divertículo. O diagnóstico diferencial inclui angiodisplasias, neoplasias colorretais, colite isquêmica e hemorroidas. A história clínica detalhada, exame físico com toque retal e avaliação da estabilidade hemodinâmica são cruciais. A exclusão de sangramento do trato gastrointestinal superior por EDA (como no caso) direciona a investigação para o cólon. O tratamento inicial de qualquer sangramento digestivo com instabilidade hemodinâmica é a estabilização clínica. Isso envolve a garantia de vias aéreas, respiração e circulação (ABC), com reposição volêmica agressiva, transfusão de hemoderivados conforme necessário e correção de coagulopatias. Somente após a estabilização, a investigação diagnóstica (colonoscopia, arteriografia) e o tratamento específico podem ser realizados. A maioria dos sangramentos diverticulares cessa espontaneamente, mas a monitorização é fundamental.
A doença diverticular do cólon é a causa mais comum de sangramento digestivo baixo em idosos, responsável por cerca de 30-50% dos casos. Outras causas incluem angiodisplasias, neoplasias colorretais, colite isquêmica e hemorroidas (geralmente com sangramento menos volumoso).
A conduta inicial é a estabilização hemodinâmica do paciente, que inclui acesso venoso calibroso, reposição volêmica agressiva com cristaloides, transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas) conforme a necessidade, e monitorização contínua. A interrupção de antiagregantes/anticoagulantes, se possível e seguro, também é considerada.
A colonoscopia é o exame de escolha para localizar e, em muitos casos, tratar o sangramento digestivo baixo. No entanto, deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica do paciente. Em casos de sangramento ativo e volumoso, pode ser difícil visualizar a fonte, e outras modalidades como a arteriografia podem ser consideradas.
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