Sangramento Digestivo Baixo: Diagnóstico Rápido e Conduta

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 68 anos, sobrepeso, fumante, é admitido com quadro de hematoquezia volumosa seguido de 1 episódio de enterorragia (sangue vermelho vivo) há 2 horas. No momento não está mais sangrando (SIC). Nega história de episódios prévios de sangramento, de cirurgias ou procedimentos endoscópicos recentes ou de doença inflamatória intestinal. É hipertenso e diabético e faz uso de aspirina e clopidogrel regularmente. Ao exame físico, apresenta-se pálido, FC: 94bpm, FR: 26irpm, P.A.: 100x70mmHg. Seu abdome é algo globoso, flácido e indolor à palpação. Toque retal com sangue em dedo de luva. Hemoglobina: 10.5g/dl. Sobre a conduta do caso acima, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) A angiotomografia é excelente opção para determinação do local de sangramento no momento da admissão deste paciente, com resultados comparáveis aos da angiografia.
2. B) Já que o sangramento cessou e a hipotensão permissiva está relacionada a menor incidência de ressangramento, é seguro dar alta deste paciente para investigação ambulatorial.
3. C) Devido a instabilidade hemodinâmica que este paciente apresenta, a melhor forma de determinar o local do sangramento à sua admissão é a colonoscopia.
4. D) Já que a causa mais frequente desse tipo de sangramento em pacientes idosos é a neoplasia de cólon esquerdo, a laparotomia está indicada logo após a ressuscitação volêmica adequada.

Pérola Clínica

Sangramento digestivo baixo volumoso com instabilidade hemodinâmica → Angiotomografia para localização, especialmente se sangramento intermitente.

Resumo-Chave

Em pacientes com sangramento digestivo baixo volumoso e instabilidade hemodinâmica, a angiotomografia é a melhor opção para localizar o sítio de sangramento, pois é rápida e não invasiva, detectando taxas de sangramento tão baixas quanto 0.3-0.5 mL/min. A colonoscopia requer preparo intestinal e é difícil em pacientes instáveis.

Contexto Educacional

O sangramento digestivo baixo (SDB) agudo é definido como hemorragia distal ao ligamento de Treitz, manifestando-se como hematoquezia ou enterorragia. É uma emergência médica que pode levar à instabilidade hemodinâmica, especialmente em idosos e pacientes com comorbidades. A incidência aumenta com a idade, e o uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes é um fator de risco significativo, como no caso apresentado. A fisiopatologia envolve a perda de integridade vascular na mucosa intestinal, levando ao extravasamento de sangue. O diagnóstico rápido do local do sangramento é crucial para o manejo. Em pacientes instáveis, a ressuscitação volêmica é a prioridade. Uma vez estabilizado, ou para localizar o sangramento em casos de instabilidade persistente ou sangramento intermitente, a angiotomografia é uma ferramenta diagnóstica de primeira linha devido à sua rapidez e capacidade de detectar sangramentos de baixo fluxo. A angiografia pode ser diagnóstica e terapêutica, mas é mais invasiva. O tratamento definitivo depende da causa e localização, podendo variar de manejo conservador a intervenções endoscópicas, radiológicas (embolização) ou cirúrgicas. O prognóstico está diretamente relacionado à rapidez do diagnóstico e controle do sangramento, bem como às comorbidades do paciente. A identificação e reversão de fatores de risco, como o uso de antiagregantes, devem ser consideradas após o controle do episódio agudo.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de instabilidade hemodinâmica em um paciente com sangramento digestivo?

Sinais de instabilidade hemodinâmica incluem hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg ou queda de > 20 mmHg), taquicardia (> 100 bpm), palidez, sudorese, alteração do nível de consciência e oligúria. Estes indicam hipovolemia significativa e necessidade de intervenção urgente.

Por que a angiotomografia é preferível à colonoscopia em sangramento digestivo agudo e instável?

A angiotomografia é preferível porque não requer preparo intestinal, é rápida e pode identificar o local do sangramento mesmo que intermitente, com alta sensibilidade. A colonoscopia exige preparo e pode ser difícil de realizar em pacientes instáveis, além de ter menor sensibilidade para sangramentos ativos de baixo volume.

Quais são as principais causas de sangramento digestivo baixo em idosos?

Em idosos, as causas mais comuns de sangramento digestivo baixo incluem doença diverticular, angiodisplasias, isquemia colônica, neoplasias colorretais e hemorroidas. O uso de antiagregantes ou anticoagulantes também aumenta o risco de sangramento.

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