Hematêmese em Cirróticos: Profilaxia de Infecções

FBHC - Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia (SE) — Prova 2021

Enunciado

Paciente de 75 anos dá entrada no pronto-socorro com quadro de hematêmese, 2 episódios presenciados pela esposa em casa. É obeso, diabético, hipertenso, com histórico de infarto agudo do miocárdio há 8 anos. Faz uso de insulina, losartana, carvedilol e AAS. Além  disso, recebeu recentemente o diagnóstico de cirrose hepática, provavelmente associada a doença hepática gordurosa não alcoólica. Assinale a melhor resposta:

Alternativas

1. A) Caso o paciente tivesse apresentado melena, o primeiro exame a ser realizado deveria ser a colonoscopia.
2. B) Não está indicado o uso de inibidor de bomba de prótons (IBP), visto que provavelmente se trata de sangramento varicoso.
3. C) Estando o paciente estável hemodinamicamente, não há necessidade de ser conduzido em leito de terapia intensiva pela estratificação de baixo risco.
4. D) Deve-se iniciar antibiótico para profilaxia de translocação bacteriana.
5. E) O uso de vasoconstrictor esplâncnico não está indicado, pois a principal hipótese é sangramento ulceroso associado ao uso de AAS.

Pérola Clínica

Cirrótico com sangramento digestivo → iniciar antibiótico para profilaxia de PBE e translocação bacteriana.

Resumo-Chave

Pacientes cirróticos com sangramento digestivo alto, seja varicoso ou não, têm alto risco de desenvolver infecções bacterianas, especialmente peritonite bacteriana espontânea (PBE), devido à translocação bacteriana. Por isso, a antibioticoprofilaxia é uma medida fundamental e precoce no manejo desses pacientes.

Contexto Educacional

Pacientes com cirrose hepática, especialmente aqueles com doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) como no caso apresentado, são propensos a complicações graves, incluindo sangramento digestivo alto. A hematêmese em um cirrótico deve levantar a forte suspeita de sangramento por varizes esofágicas, uma emergência médica com alta mortalidade. O uso de AAS, embora aumente o risco de úlceras, não exclui a etiologia varicosa, que é mais provável em um paciente com cirrose. O manejo inicial de um paciente com sangramento digestivo alto e cirrose envolve estabilização hemodinâmica, proteção de via aérea se necessário, e medidas específicas para a doença hepática. Uma das intervenções mais críticas e frequentemente negligenciadas é a profilaxia de infecções bacterianas. A translocação bacteriana do intestino é comum em cirróticos com sangramento, levando a infecções graves como a peritonite bacteriana espontânea (PBE), que pioram significativamente o prognóstico. Portanto, a administração precoce de antibióticos de amplo espectro (como ceftriaxona) é uma diretriz essencial. Além disso, vasoconstritores esplâncnicos (ex: octreotide, terlipressina) devem ser iniciados para reduzir o fluxo portal e a pressão nas varizes, e a endoscopia digestiva alta deve ser realizada o mais rápido possível para diagnóstico e tratamento (ligadura elástica ou escleroterapia). A internação em UTI é geralmente indicada devido à gravidade do quadro e ao risco de descompensação.

Perguntas Frequentes

Por que pacientes cirróticos com sangramento digestivo têm alto risco de infecção?

Pacientes cirróticos com sangramento digestivo apresentam maior risco de infecções devido à translocação bacteriana do intestino para a circulação sistêmica, comprometimento da função imune hepática e desnutrição. O sangramento em si também pode servir como meio de cultura para bactérias e comprometer a barreira intestinal.

Qual o papel dos vasoconstritores esplâncnicos no sangramento varicoso?

Vasoconstritores esplâncnicos, como octreotide ou terlipressina, são indicados no sangramento varicoso para reduzir o fluxo sanguíneo portal e, consequentemente, a pressão nas varizes esofágicas. Eles ajudam a controlar o sangramento e são iniciados antes ou concomitantemente à endoscopia.

Quando a colonoscopia é o primeiro exame em caso de melena?

A colonoscopia seria o primeiro exame apenas se houvesse forte suspeita de sangramento baixo, como em pacientes com histórico de doença diverticular ou pólipos. No entanto, a melena, embora possa indicar sangramento baixo, é mais frequentemente um sinal de sangramento digestivo alto, que requer endoscopia digestiva alta como primeira abordagem diagnóstica e terapêutica.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.