UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2023
Homem, 57a, é trazido ao Pronto Socorro de hospital de referência por quadro de sangramento digestivo alto com hematêmese volumosa, sendo este o primeiro episódio. Antecedentes pessoais: cirrose hepática por álcool, em acompanhamento há três anos. Exame físico: regular estado geral; emagrecido; descorado +/4+; FC=92bpm; PA=122x64mm/Hg; FR=16irpm; sinal de aranhas vasculares em tronco; distensão abdominal; sem sinais de ascite; fígado palpável 2cm abaixo do rebordo costal, com borda romba; baço percutível; toque retal: presença de melena. APÓS ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO E PRESCRIÇÃO DE ANÁLOGO DA SOMATOSTATINA E DE INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS, A CONDUTA É:
Sangramento varicoso em cirrótico estabilizado com análogo de somatostatina e IBP → Endoscopia digestiva alta de urgência para ligadura elástica.
Após a estabilização hemodinâmica inicial e o início de terapia farmacológica (análogos da somatostatina para vasoconstrição esplâncnica e IBP para proteção gástrica), a conduta prioritária em um paciente cirrótico com sangramento digestivo alto por varizes esofágicas é a realização de uma endoscopia digestiva alta de urgência. O objetivo é identificar a fonte do sangramento e realizar tratamento endoscópico, geralmente ligadura elástica das varizes.
O sangramento digestivo alto por varizes esofágicas é uma das complicações mais graves e potencialmente fatais da cirrose hepática, com alta morbimortalidade. A epidemiologia mostra que cerca de um terço dos pacientes cirróticos com varizes esofágicas sangrará em algum momento. A importância clínica reside na necessidade de um manejo rápido e coordenado para estabilizar o paciente e controlar o sangramento. A fisiopatologia envolve a hipertensão portal, que leva à formação de varizes esofágicas como colaterais para desviar o fluxo sanguíneo. O aumento da pressão dentro dessas varizes as torna propensas à ruptura. O diagnóstico é suspeitado em pacientes cirróticos com hematêmese ou melena e confirmado por endoscopia digestiva alta. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica (reposição volêmica, transfusão de hemácias se necessário), proteção de via aérea e início de terapia farmacológica com análogos da somatostatina para reduzir o fluxo portal e inibidores de bomba de prótons para proteção da mucosa gástrica. Após a estabilização, a endoscopia digestiva alta de urgência é realizada para ligadura elástica das varizes sangrantes, que é o tratamento endoscópico de escolha. Em casos refratários, outras opções incluem balão de Sengstaken-Blakemore ou TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular). O prognóstico é reservado, com alto risco de ressangramento e complicações como encefalopatia e infecções. A profilaxia secundária com betabloqueadores não seletivos e ligadura elástica é fundamental para prevenir novos episódios.
Os análogos da somatostatina (ex: octreotide) são cruciais no manejo inicial do sangramento varicoso, pois promovem vasoconstrição esplâncnica, reduzindo o fluxo sanguíneo para o sistema porta e, consequentemente, a pressão nas varizes esofágicas. Isso ajuda a controlar o sangramento e melhora a estabilização hemodinâmica.
A endoscopia digestiva alta é de urgência porque permite confirmar que o sangramento é de varizes, identificar o local exato e, mais importante, realizar o tratamento endoscópico definitivo, como a ligadura elástica das varizes, que é o método de escolha para controle do sangramento agudo.
As principais complicações incluem choque hipovolêmico, encefalopatia hepática precipitada pelo sangramento, infecção bacteriana (especialmente peritonite bacteriana espontânea) e ressangramento. A profilaxia de infecções com antibióticos é frequentemente indicada.
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