INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Um homem com 33 anos de idade chega para atendimento no Pronto-Socorro de hospital de nível secundário. Relata vômitos com sangue assim como fezes escurecidas e fétidas há 1 dia. Ao exame físico, encontra-se descorado, taquicárdico, hipotenso. Realizou endoscopia digestiva alta que evidenciou úlcera péptica pré-pilórica (tipo III de Johnson), com sangramento em jato proveniente da lesão (Classificação la de Forrest), sendo realizada hemostasia da ulceração com solução de adrenalina. Doze horas após a terapêutica endoscópica, apresentou novamente vômitos com sangue em grande quantidade, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto e pressão arterial de 80 x 40 mmHg. Com base na história clínica do paciente e nos dados do exame físico, o tratamento adequado deve ser
Ressangramento grave pós-endoscopia por úlcera péptica com instabilidade hemodinâmica → Reposição volêmica + Nova endoscopia.
Paciente com sangramento digestivo alto por úlcera péptica, que ressangra gravemente após hemostasia endoscópica inicial e apresenta instabilidade hemodinâmica, necessita de reposição volêmica agressiva e uma nova tentativa de hemostasia endoscópica como primeira linha.
O sangramento digestivo alto (SDA) é uma emergência médica comum, com a úlcera péptica sendo uma das principais causas. A classificação de Forrest é fundamental para avaliar o risco de ressangramento e guiar a conduta, sendo o sangramento em jato (Forrest Ia) o de maior risco. O manejo inicial envolve estabilização hemodinâmica e endoscopia digestiva alta para diagnóstico e tratamento. A hemostasia endoscópica, frequentemente realizada com injeção de adrenalina, clipes ou coagulação, é o tratamento de escolha para úlceras sangrantes. No entanto, o ressangramento pode ocorrer em até 10-20% dos casos, especialmente em lesões de alto risco. O paciente do caso apresenta ressangramento grave com instabilidade hemodinâmica, indicando falha da primeira tentativa. Diante de um ressangramento com instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a reposição volêmica agressiva. A conduta subsequente é uma nova endoscopia digestiva alta para tentar novamente a hemostasia. A cirurgia ou a angiografia com embolização são consideradas opções de resgate se a segunda tentativa endoscópica falhar ou se o paciente permanecer instável. O uso de inibidores de bomba de prótons em alta dose é adjuvante, mas não substitui a hemostasia.
Os sinais de ressangramento incluem hematêmese (vômitos com sangue fresco ou "borra de café"), melena (fezes escuras e fétidas), hematoquezia (sangue vivo nas fezes, se o trânsito for rápido), e sinais de instabilidade hemodinâmica como taquicardia, hipotensão e palidez.
A conduta inicial é a reposição volêmica agressiva com cristaloides e/ou hemoderivados, estabilização hemodinâmica, e uma nova endoscopia digestiva alta para tentar a hemostasia.
A cirurgia ou angiografia com embolização são indicadas quando há falha de duas tentativas de hemostasia endoscópica, sangramento maciço e incontrolável, ou instabilidade hemodinâmica persistente apesar da reposição volêmica e tentativas endoscópicas.
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