Melena e Úlcera Duodenal: Manejo Pós-Endoscopia

Unioeste/HUOP - Hospital Universitário do Oeste do Paraná - Cascavel (PR) — Prova 2015

Enunciado

Paciente que apresentou quadro de melena encontra-se normotenso, com frequência cardíaca de 88 batimentos/minuto, hematócrito normal e endoscopia digestiva alta mostrando lesão ulcerada na parede anterior do bulbo duodenal medindo aproximadamente 7 mm no maior diâmetro e com discretas manchas acastanhadas aderidas ao fundo da úlcera. Qual a conduta mais adequada para o caso?

Alternativas

1. A) Alta hospitalar para controle ambulatorial e prescrição de inibidor de bomba de prótons por via oral.
2. B) Manter paciente internado em unidade semi-intensiva para controle hemodinâmico. 
3. C) Deve ser realizada hemostasia endoscópica da úlcera e o paciente deve permanecer internado em enfermaria para observar recorrência de sangramento.
4. D) Alta hospitalar para controle ambulatorial e prescrição de bloqueador do receptor H2 por via oral.
5. E) Dieta oral zero por 48 horas, manter inibidor de bomba de prótons endovenoso e depois indicar alta hospitalar para controle ambulatorial utilizando inibidor de bomba de prótons por via oral.

Pérola Clínica

Úlcera duodenal com sangramento inativo (Forrest IIc) e paciente estável → IBP oral e alta ambulatorial.

Resumo-Chave

A presença de melena indica sangramento digestivo alto. No entanto, o paciente está hemodinamicamente estável (normotenso, FC normal, hematócrito normal) e a endoscopia revela uma úlcera com "discretas manchas acastanhadas aderidas", o que corresponde a um estigma de sangramento inativo (Forrest IIc). Nesses casos, a conduta é IBP oral e acompanhamento ambulatorial.

Contexto Educacional

O sangramento digestivo alto (SDA) é uma emergência comum, manifestando-se frequentemente como melena ou hematêmese. A úlcera péptica é a causa mais frequente de SDA. A avaliação inicial foca na estabilização hemodinâmica e na estratificação do risco de ressangramento, que é crucial para guiar a conduta. A endoscopia digestiva alta é o método diagnóstico e terapêutico de escolha. A escala de Forrest classifica os estigmas de sangramento e prediz o risco de ressangramento. Um estigma de "discretas manchas acastanhadas aderidas" corresponde a Forrest IIc, que indica um risco muito baixo de ressangramento (<5%). Pacientes com Forrest IIc, que estão hemodinamicamente estáveis e com hematócrito normal, não necessitam de hemostasia endoscópica adicional. Nesses casos de baixo risco e estabilidade, a conduta mais adequada é a alta hospitalar com prescrição de inibidor de bomba de prótons (IBP) por via oral para cicatrização da úlcera e prevenção de recorrência. A internação prolongada ou a hemostasia endoscópica desnecessária aumentam custos e riscos sem benefício adicional.

Perguntas Frequentes

O que significa "discretas manchas acastanhadas aderidas ao fundo da úlcera" na escala de Forrest?

Este achado corresponde a um estigma de sangramento inativo, especificamente Forrest IIc, que indica uma úlcera com base pigmentada ou com coágulo aderido não hemorrágico, com baixo risco de ressangramento.

Qual o papel do inibidor de bomba de prótons (IBP) no tratamento da úlcera duodenal com sangramento?

O IBP reduz a secreção ácida gástrica, promovendo a cicatrização da úlcera e prevenindo o ressangramento. Em casos de sangramento ativo ou de alto risco, é usado endovenoso, mas em casos de baixo risco e estabilidade, a via oral é suficiente.

Quais são os critérios para alta hospitalar segura em pacientes com sangramento digestivo alto?

Critérios incluem estabilidade hemodinâmica, ausência de sangramento ativo na endoscopia, baixo risco de ressangramento (ex: Forrest IIc, III), ausência de comorbidades descompensadas, e capacidade de seguir tratamento ambulatorial.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.