Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Uma secundigesta com cesariana anterior internada com 36 semanas foi encaminhada para indução de parto devido a oligoâmnio. Foi realizada a dilatação do colo com sonda de Foley, seguida da administração de ocitocina, quando da expulsão da sonda, momento em que o colo era pérvio para 3 cm e ocorreu a ruptura das membranas espontaneamente. A dilatação evoluiu então para total em quatro horas. Nesse momento, já com a apresentação em +2 de DeLee, a paciente foi colocada em posição ginecológica e solicitou-se que realizasse puxos. Após dez minutos nessa condição, não era possível notar a presença de contrações uterinas, a apresentação encontrava-se em +1 de DeLee e havia sangramento vaginal, dor abdominal e bradicardia fetal (60 bpm). Nesse caso hipotético, o diagnóstico mais provável é de
Cesariana prévia + indução/ocitocina + ausência contrações + retrocesso apresentação + bradicardia fetal = Ruptura Uterina.
O caso descreve uma secundigesta com cesariana anterior, submetida à indução de parto com ocitocina, que desenvolve ausência de contrações, retrocesso da apresentação fetal, sangramento vaginal, dor abdominal e bradicardia fetal. Essa combinação de fatores de risco e sinais clínicos é altamente indicativa de ruptura uterina, uma emergência obstétrica grave que requer intervenção imediata.
A ruptura uterina é uma complicação obstétrica catastrófica, com potencial de morbimortalidade materna e fetal significativas. O risco é substancialmente aumentado em mulheres com cicatriz uterina prévia, como as que tiveram cesariana anterior, especialmente quando o trabalho de parto é induzido ou conduzido com ocitocina. A indução de parto em pacientes com cesariana prévia deve ser feita com extrema cautela e monitoramento rigoroso. Os sinais clínicos de ruptura uterina são cruciais para o diagnóstico precoce. A ausência de contrações uterinas efetivas após um período de atividade, o retrocesso da apresentação fetal (quando o feto que estava descendo na pelve 'sobe' novamente), o sangramento vaginal e a dor abdominal súbita e intensa são alertas máximos. A bradicardia fetal persistente ou o padrão de sofrimento fetal agudo no cardiotocógrafo são achados alarmantes que exigem ação imediata. O diagnóstico diferencial com outras causas de sangramento e dor no final da gestação, como o descolamento prematuro de placenta, é vital. No entanto, a combinação de fatores de risco e a tríade clássica de sinais (dor, alteração da contratilidade, retrocesso da apresentação e sofrimento fetal) apontam fortemente para a ruptura uterina. A conduta é sempre cirúrgica de emergência (laparotomia) para extração fetal, controle da hemorragia e reparo uterino, visando otimizar os desfechos materno e fetal.
Os principais fatores de risco incluem cesariana anterior (especialmente com incisão corporal clássica), cirurgias uterinas prévias, grande multiparidade, uso excessivo de ocitocina ou prostaglandinas para indução/condução do trabalho de parto, e trauma abdominal.
A ruptura uterina se manifesta por dor abdominal súbita e intensa, cessação das contrações uterinas, sangramento vaginal, retrocesso da apresentação fetal e sinais de sofrimento fetal, como bradicardia ou desacelerações prolongadas.
Na ruptura uterina, há cessação das contrações e retrocesso da apresentação, enquanto no descolamento prematuro de placenta, o útero geralmente está hipertrônico e doloroso, com sangramento escuro, mas sem retrocesso da apresentação.
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