UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 65 anos de idade, é admitido com história de dor precordial de forte intensidade, com irradiação para membro superior esquerdo e sudorese há 14 horas. No momento está assintomático. ECG = supradesnivelamento do segmento ST de aproximadamente 1 mm nas derivações D2, D3 e aVF, com inversão de onda T e onda Q patológica nas mesmas derivações. Exame físico de admissão: sem alterações significativas. Após 48 horas, notou-se um sopro holossistólico em ápice, irradiado para axila, associado a hipotensão arterial e má perfusão periférica. Qual é a explicação mais provável para o quadro?
Sopro holossistólico novo + Choque pós-IAM inferior (D2, D3, aVF) = Ruptura de papilar póstero-medial.
A ruptura do músculo papilar póstero-medial ocorre tipicamente após IAM inferior devido à sua irrigação única pela artéria coronária direita, resultando em insuficiência mitral aguda grave.
As complicações mecânicas do IAM, embora menos frequentes na era da reperfusão precoce, carregam altíssima mortalidade. A ruptura do músculo papilar causa uma regurgitação mitral maciça e súbita. O ecocardiograma transtorácico ou transesofágico é o padrão-ouro para o diagnóstico rápido à beira do leito, mostrando o 'flail' (folheto solto) da valva mitral e o jato de regurgitação excêntrico.
Isso ocorre devido à anatomia da vascularização coronariana. O músculo papilar ântero-lateral possui suprimento sanguíneo duplo (proveniente da artéria descendente anterior e da artéria circunflexa), o que o torna mais resistente à isquemia. Já o músculo papilar póstero-medial possui suprimento sanguíneo único, geralmente derivado apenas da artéria coronária direita (ou circunflexa em sistemas de dominância esquerda), tornando-o muito mais vulnerável em casos de infarto de parede inferior.
Clinicamente, o paciente apresenta uma deterioração hemodinâmica súbita (choque cardiogênico) entre 2 a 7 dias após o infarto. O sinal clássico é o aparecimento de um sopro holossistólico novo, mais audível no ápice cardíaco com irradiação para a axila, característico de insuficiência mitral aguda. Diferente da insuficiência mitral crônica, o átrio esquerdo não teve tempo de se dilatar, o que gera congestão pulmonar súbita e grave (edema agudo de pulmão).
O tratamento definitivo é cirúrgico e de emergência, consistindo na troca valvar mitral ou, em casos selecionados, no reparo valvar. Enquanto o paciente aguarda a cirurgia, o suporte hemodinâmico é crucial, frequentemente utilizando balão intra-aórtico (BIAR) para reduzir a pós-carga e melhorar o débito cardíaco, além de inotrópicos e vasodilatadores se a pressão arterial permitir.
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