UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 65 anos de idade, apresentou dor precordial no domicílio, de forte intensidade, com irradiação para membro superior esquerdo e sudorese, porém só procurou atendimento médico 14 horas após o quadro, quando a dor já havia cessado. O exame cardíaco inicial não mostrou alterações significativas. ECG: supradesnivelamento do segmento ST de aproximadamente 1 mm nas derivações D2, D3 e aVF, com inversão de onda T e onda Q patológica nas mesmas derivações. Após 48 horas, notou-se um sopro holossistólico em ápice, irradiado para axila, associado a hipotensão arterial e má perfusão periférica. Qual é a explicação mais provável para o quadro?
IAM inferior + sopro holossistólico em ápice + hipotensão = ruptura de músculo papilar e insuficiência mitral aguda.
O quadro de IAM inferior (D2, D3, aVF) seguido por um sopro holossistólico em ápice irradiado para axila, associado a hipotensão e má perfusão, é altamente sugestivo de insuficiência mitral aguda grave devido à ruptura do músculo papilar. Esta é uma complicação mecânica rara, mas fatal, do infarto agudo do miocárdio, especialmente do IAM inferior que afeta o músculo papilar posterior.
A ruptura do músculo papilar é uma complicação mecânica rara, mas catastrófica, do infarto agudo do miocárdio (IAM), com alta mortalidade. Geralmente ocorre entre 2 a 7 dias após o infarto, como no caso descrito (48 horas). É mais frequentemente associada a infartos da parede inferior, devido à irrigação sanguínea única do músculo papilar posterior pela artéria coronária direita, tornando-o mais suscetível à isquemia e necrose. Clinicamente, a ruptura do músculo papilar leva a uma insuficiência mitral aguda grave, resultando em um sopro holossistólico de nova instalação, geralmente audível no ápice e irradiado para a axila. A regurgitação mitral súbita e severa causa um aumento abrupto da pressão atrial esquerda e pulmonar, levando a edema pulmonar agudo e, frequentemente, choque cardiogênico com hipotensão arterial e má perfusão periférica, como observado no paciente. O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma, que mostra a ruptura do músculo papilar e a insuficiência mitral severa. O tratamento é uma emergência cirúrgica, com reparo ou substituição da valva mitral, após estabilização hemodinâmica com medidas de suporte, como inotrópicos e, por vezes, balão intra-aórtico para reduzir a pós-carga e melhorar o débito cardíaco. O reconhecimento rápido é vital para a sobrevida do paciente.
As complicações mecânicas mais comuns incluem ruptura do septo interventricular, ruptura de parede livre do ventrículo esquerdo e ruptura do músculo papilar, cada uma com apresentações clínicas e prognósticos distintos.
O músculo papilar posterior é suprido por uma única artéria (geralmente a coronária direita), tornando-o mais vulnerável à isquemia e necrose em casos de infarto da parede inferior, ao contrário do músculo papilar anterior que tem dupla irrigação.
A ruptura do músculo papilar causa insuficiência mitral aguda grave e choque cardiogênico. O tratamento inicial envolve estabilização hemodinâmica com inotrópicos e, frequentemente, balão intra-aórtico, seguido de cirurgia de emergência para reparo ou troca valvar mitral.
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