Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2025
Uma gestante de 32 anos, G2P1A0, com 34 semanas de gestação, chega ao prontosocorro com queixas de dor abdominal intensa no quadrante superior direito, irradiando para o ombro direito, acompanhada de náuseas e vômitos. A paciente relata ter tido um episódio de pré-eclâmpsia em sua primeira gestação, mas, até o momento, nesta gravidez, não apresentou alterações significativas na pressão arterial. Ao exame físico, encontra-se hipertensa (160 x 110 mmHg), com sinais de icterícia e hematomas em abdômen. A ultrassonografia abdominal mostra líquido livre no abdômen, sugerindo hemoperitônio. O exame de sangue revela hemoglobina de 8 g/dL e plaquetas de 80.000/mm³. Diante desse quadro, o diagnóstico mais provável é:
Gestante com dor QSD, hipertensão, plaquetopenia, icterícia, hemoperitônio → Ruptura hepática associada à Síndrome HELLP.
A ruptura hepática espontânea é uma complicação rara, mas gravíssima, da pré-eclâmpsia grave e, mais comumente, da Síndrome HELLP. A dor intensa no quadrante superior direito com irradiação para o ombro (sinal de Kehr), hipertensão, plaquetopenia, anemia e evidência de hemoperitônio são achados clássicos que indicam essa emergência obstétrica, exigindo intervenção imediata.
A Síndrome HELLP (Hemólise, Elevação de Enzimas Hepáticas e Baixa Contagem de Plaquetas) é uma complicação grave da pré-eclâmpsia, que afeta cerca de 0,5% a 0,9% de todas as gestações e 10% a 20% das pacientes com pré-eclâmpsia grave. Embora a etiologia exata seja desconhecida, acredita-se que seja uma forma grave de disfunção endotelial sistêmica. A ruptura hepática espontânea é uma complicação rara, mas catastrófica, da Síndrome HELLP, com alta morbimortalidade materna e fetal, ocorrendo em aproximadamente 1% a 2% dos casos de HELLP. O diagnóstico da ruptura hepática espontânea na Síndrome HELLP é desafiador devido à inespecificidade dos sintomas iniciais, que podem mimetizar outras condições abdominais agudas. No entanto, a tríade clássica de dor epigástrica ou no quadrante superior direito, hipertensão e proteinúria, associada a sinais de choque, icterícia, hematomas e evidência de hemoperitônio em exames de imagem, deve levantar forte suspeita. Os exames laboratoriais confirmam a plaquetopenia, anemia e elevação das enzimas hepáticas, características da Síndrome HELLP. O manejo é uma emergência obstétrica e cirúrgica. A estabilização hemodinâmica da paciente é prioritária, com reposição volêmica e transfusão de hemoderivados. A interrupção da gestação é geralmente indicada, independentemente da idade gestacional, para resolver a patologia subjacente. A laparotomia exploradora é frequentemente necessária para controlar a hemorragia hepática, que pode ser tratada com suturas, empacotamento hepático, embolização arterial ou, em casos extremos, transplante hepático. A rápida identificação e intervenção são cruciais para melhorar o prognóstico materno e fetal.
A Síndrome HELLP é caracterizada por Hemólise (H), Elevação de Enzimas Hepáticas (EL) e Baixa Contagem de Plaquetas (LP). Os critérios laboratoriais incluem esquizócitos no esfregaço, bilirrubina total >1,2 mg/dL, AST/ALT >2x o limite superior da normalidade e plaquetas <100.000/mm³.
A dor no quadrante superior direito é devido à distensão da cápsula de Glisson pelo edema ou hemorragia hepática. A irradiação para o ombro direito (sinal de Kehr) sugere irritação diafragmática pelo hemoperitônio, sendo um sinal de ruptura hepática.
A conduta inicial é estabilização hemodinâmica da paciente, correção da coagulopatia, e interrupção imediata da gestação, geralmente por cesariana, seguida de laparotomia exploradora para controle da hemorragia hepática.
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