UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte — Prova 2021
Vítima de contusão em região epigástrica faz radiografia de tórax que revela derrame pleural, pneumomediastino e ausência de fraturas de arcos costais.O diagnóstico mais provável é:
Trauma epigástrico + derrame pleural + pneumomediastino sem fraturas costais = alta suspeita de ruptura esofágica.
A tríade de derrame pleural, pneumomediastino e ausência de fraturas costais após trauma epigástrico é altamente sugestiva de ruptura esofágica. O esôfago, por sua localização e ausência de serosa, é vulnerável a lesões que podem levar ao extravasamento de conteúdo para o mediastino e pleura, causando mediastinite e derrame pleural.
A ruptura do esôfago é uma condição grave e potencialmente fatal, com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. Embora a causa mais comum seja iatrogênica (durante endoscopia), o trauma, seja contuso ou penetrante, também pode levar a essa lesão. A localização anatômica do esôfago, sem uma serosa protetora, o torna vulnerável a perfurações que permitem o extravasamento de conteúdo gástrico e ar para o mediastino e cavidade pleural. No contexto de um trauma epigástrico, a presença de derrame pleural (especialmente à esquerda, devido à anatomia do esôfago torácico) e pneumomediastino na radiografia de tórax, na ausência de fraturas de arcos costais que justifiquem o pneumotórax ou derrame, deve levantar forte suspeita de ruptura esofágica. Outros sinais incluem dor torácica ou epigástrica intensa, dispneia, taquicardia, febre e, por vezes, enfisema subcutâneo. A Síndrome de Boerhaave, embora classicamente associada a vômitos intensos, compartilha achados semelhantes. O diagnóstico precoce é vital. Após a suspeita clínica e radiográfica, a confirmação é feita por esofagografia com contraste hidrossolúvel ou tomografia computadorizada de tórax com contraste oral. O tratamento é uma emergência cirúrgica, visando o reparo da perfuração e drenagem de coleções, além de antibioticoterapia de amplo espectro. O atraso no diagnóstico e tratamento aumenta exponencialmente o risco de mediastinite, sepse e óbito.
Os sinais radiográficos incluem pneumomediastino (ar no mediastino), derrame pleural (geralmente à esquerda), enfisema subcutâneo cervical ou torácico e, por vezes, pneumotórax. A ausência de fraturas costais pode direcionar a atenção para lesões de órgãos internos como o esôfago.
O pneumomediastino é um achado crucial, pois indica a presença de ar livre no mediastino, que pode ser resultado do extravasamento de ar do esôfago rompido. É um sinal de que houve uma perfuração de uma estrutura aérea ou digestiva no tórax, sendo a ruptura esofágica uma causa importante a ser considerada.
A conduta inicial envolve estabilização do paciente, suporte hemodinâmico e respiratório, e antibioticoterapia de amplo espectro para prevenir mediastinite. O diagnóstico definitivo é feito com esofagografia com contraste hidrossolúvel ou tomografia computadorizada de tórax com contraste oral. O tratamento definitivo é cirúrgico, com reparo da perfuração.
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