UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Uma paciente de 27 anos de idade, 46kg, tabagista, dependente química, apresenta-se ao serviço de emergência relatando quadro de episódios repetidos de vômitos, dor retroesternal, disfagia e hematêmese iniciados há 24 horas. No momento, apresenta-se com mal estar, temperatura axilar = 38,5ºC, dor retroesternal e torácica, além de taquicardia, taquipneia e sudorese. Considerando o quadro clínico descrito, o provável diagnóstico é de
Vômitos intensos + dor retroesternal/torácica + febre + taquicardia → suspeitar de ruptura esofágica aguda (Boerhaave).
A ruptura esofágica aguda, ou Síndrome de Boerhaave, é uma emergência médica grave, geralmente precipitada por vômitos intensos que aumentam a pressão intraluminal esofágica. A tríade clássica de Mackler (vômitos, dor torácica, enfisema subcutâneo) nem sempre está presente, mas a combinação de dor retroesternal intensa e sinais sistêmicos de infecção/inflamação após vômitos é altamente sugestiva.
A ruptura esofágica aguda, também conhecida como Síndrome de Boerhaave, é uma emergência médica rara, mas com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. Caracteriza-se por uma perfuração transmural do esôfago, geralmente precipitada por um aumento súbito da pressão intraluminal, como ocorre em vômitos intensos, tosse ou esforço. A incidência é baixa, mas o reconhecimento rápido é crucial para o prognóstico. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão intraluminal contra um esfíncter esofágico superior fechado, levando à ruptura, mais comumente na parede posterolateral do esôfago distal. O conteúdo gástrico e esofágico extravasa para o mediastino, causando mediastinite química e bacteriana, que pode evoluir para sepse. O diagnóstico é suspeitado pela história clínica (vômitos seguidos de dor retroesternal intensa, disfagia, hematêmese, sinais de choque) e confirmado por exames de imagem como radiografia de tórax (pneumomediastino, derrame pleural) e tomografia computadorizada com contraste oral. O tratamento da ruptura esofágica é uma emergência cirúrgica na maioria dos casos, visando o fechamento da perfuração, drenagem do mediastino e controle da sepse. O manejo inicial inclui estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e inibidores da bomba de prótons. O prognóstico depende diretamente do tempo entre a ruptura e o início do tratamento, sendo pior em atrasos superiores a 24 horas.
A tríade de Mackler (vômitos, dor torácica e enfisema subcutâneo) é clássica, mas nem sempre completa. Dor retroesternal intensa, taquicardia, taquipneia, febre e sudorese após vômitos são achados comuns que devem levantar a suspeita.
A causa mais comum é o aumento súbito da pressão intraluminal do esôfago, geralmente devido a vômitos intensos, tosse ou esforço. Isso leva a uma perfuração transmural, mais frequentemente na parede posterolateral do esôfago distal.
A história de vômitos precedendo a dor torácica intensa é um forte indício. Exames de imagem como radiografia de tórax (pneumomediastino, derrame pleural) e tomografia computadorizada com contraste oral são cruciais para confirmar o diagnóstico e diferenciar de condições como IAM ou dissecção aórtica.
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