HRAC-USP/Centrinho - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Bauru (SP) — Prova 2024
Gestante gemelar dicoriônica, com idade gestacional de 35 semanas, dá entrada no pronto atendimento com queixa de perda de líquido há +/-24 horas e dores em cólica em região hipogástrica. Ao exame físico, constata-se rotura prematura de membranas, com líquido amniótico claro, sem grumos e colo centralizado, com 3 cm de dilatação. Apresenta contrações uterinas. A ultrassonografia mostra o primeiro gemelar cefálico, com peso estimado de 1.400 gramas e o segundo gemelar pélvico, com peso estimado de 1.200 gramas. Diante desse quadro, quais procedimentos devem ser adotados?
RPMO + 35 semanas + trabalho de parto ativo + gemelar cefálico/pélvico = GBS profilaxia + parto normal.
Em gestação gemelar dicoriônica com 35 semanas, RPMO e trabalho de parto ativo, a conduta é profilaxia para Estreptococo do grupo B devido à RPMO e parto normal, considerando que o primeiro gemelar está em apresentação cefálica e não há contraindicações absolutas para via vaginal.
A rotura prematura de membranas (RPMO) em gestações gemelares, especialmente no termo ou pré-termo tardio (34-36 semanas), é uma situação clínica comum que exige manejo cuidadoso. A gestação gemelar dicoriônica, embora de menor risco que a monocoriônica, ainda apresenta particularidades. Aos 35 semanas, a gestação é considerada pré-termo tardia, e o risco de imaturidade pulmonar é significativamente menor do que em idades gestacionais mais precoces, o que geralmente dispensa a corticoterapia de rotina. A presença de trabalho de parto ativo com RPMO indica a necessidade de condução do parto. A fisiopatologia da RPMO envolve a ruptura das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto, expondo o feto e o útero ao ambiente vaginal e aumentando o risco de infecção. O diagnóstico é clínico, confirmado por testes específicos. No caso apresentado, com 35 semanas, trabalho de parto ativo e RPMO, a principal preocupação é a prevenção de infecção neonatal. Portanto, a profilaxia para Estreptococo do grupo B (GBS) é mandatória, conforme as diretrizes atuais, devido ao risco de sepse neonatal. Em relação à via de parto, com o primeiro gemelar em apresentação cefálica e o segundo pélvico, e pesos estimados compatíveis, a via vaginal é a preferencial, desde que não haja outras contraindicações. A cesariana seria indicada se o primeiro gemelar estivesse em apresentação não cefálica ou se houvesse outras complicações. A tocólise é contraindicada em trabalho de parto ativo com RPMO, pois prolongaria a exposição à infecção sem benefício significativo para a idade gestacional. O prognóstico para os recém-nascidos é geralmente bom nessa idade gestacional, mas o monitoramento para sinais de infecção e desconforto respiratório é essencial. Pontos de atenção incluem a avaliação contínua do bem-estar fetal e materno, e a prontidão para intervir se surgirem complicações.
A corticoterapia para maturação pulmonar fetal é geralmente indicada em gestações entre 24 e 34 semanas com risco de parto prematuro. Após 34 semanas, a indicação é mais restrita e deve ser avaliada individualmente, pois o benefício para o amadurecimento pulmonar é menor e os riscos potenciais podem superar os benefícios.
A profilaxia para Estreptococo do grupo B (GBS) é crucial na RPMO devido ao risco aumentado de infecção neonatal por GBS. A ruptura das membranas facilita a ascensão bacteriana, e a antibioticoterapia intraparto reduz significativamente a transmissão vertical para o recém-nascido, prevenindo sepse neonatal precoce.
A via de parto vaginal é geralmente preferível em gestações gemelares quando o primeiro gemelar está em apresentação cefálica, a idade gestacional é adequada e não há outras contraindicações obstétricas. A cesariana é indicada se o primeiro gemelar não for cefálico, em casos de restrição de crescimento intrauterino seletiva grave, ou outras complicações.
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