HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2020
Jovem, 14 anos de idade, primigesta, idade gestacional de 33 semanas, chegou ao pronto-socorro com queixa de perda líquida há 2 horas e contrações. Ao exame: frequência cardíaca = 80 batimentos/minutos; temperatura axilar = 36ºC; altura uterina = 31cm. Dinâmica uterina = 2 contrações de 20 segundos a cada 10 minutos; batimentos cardíacos fetais = 146 batimentos/minuto. Especular: líquido claro coletado em fundo de saco posterior. Toque vaginal: não realizado. Após 48 horas de internação e suspensão da conduta previamente adotada, a paciente evoluiu com trabalho de parto efetivo. Qual é a conduta adequada?
RPM com trabalho de parto efetivo após 32 semanas e 48h de conduta expectante → assistência ao parto.
Em casos de rotura prematura de membranas (RPM) após 32 semanas de gestação, se o trabalho de parto se estabelece após um período de conduta expectante e não há sinais de infecção ou sofrimento fetal, a conduta mais adequada é a assistência ao trabalho de parto. A tocólise é contraindicada em trabalho de parto efetivo e a cesariana não é a via de parto preferencial apenas pela RPM.
A rotura prematura de membranas (RPM) é uma complicação obstétrica comum, definida como a ruptura das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto. Quando ocorre em gestações pré-termo (antes de 37 semanas), o manejo é complexo e visa equilibrar o risco de prematuridade com o risco de infecção. A conduta inicial geralmente inclui a administração de corticoesteroides para acelerar a maturação pulmonar fetal (se a idade gestacional for inferior a 34 semanas) e antibioticoprofilaxia para prolongar o período de latência e reduzir o risco de corioamnionite e sepse neonatal. No caso apresentado, a paciente está com 33 semanas de idade gestacional e, após 48 horas de internação e suspensão da conduta expectante (provavelmente tocólise e/ou antibioticoprofilaxia), evoluiu com trabalho de parto efetivo. Neste cenário, a tocólise (inibição das contrações) é contraindicada, pois o trabalho de parto já está estabelecido e a idade gestacional (33 semanas) já se beneficia da maturação pulmonar induzida pela corticoterapia, se administrada. A prioridade passa a ser a assistência ao trabalho de parto, visando um parto vaginal, a menos que haja outras indicações para cesariana (como sofrimento fetal ou apresentação anômala). Para residentes, é crucial entender que a decisão de conduzir o parto ou prolongar a gestação na RPM pré-termo depende da idade gestacional, da presença de infecção, da vitalidade fetal e da progressão do trabalho de parto. Atingir 32-34 semanas é um marco importante, pois os riscos da prematuridade diminuem significativamente, e a conduta expectante é geralmente mantida até esse ponto, a menos que haja complicações. Uma vez que o trabalho de parto se torna efetivo e não há contraindicações, a assistência ao parto é a conduta mais apropriada.
A conduta inicial na RPM pré-termo geralmente envolve avaliação da idade gestacional, vitalidade fetal, pesquisa de infecção, corticoterapia para maturação pulmonar fetal (se <34 semanas) e antibioticoprofilaxia para prolongar o período de latência e prevenir infecção.
A tocólise é contraindicada na RPM se houver sinais de infecção intra-amniótica (corioamnionite), sofrimento fetal, descolamento prematuro de placenta, hemorragia ativa ou quando o trabalho de parto já está efetivamente estabelecido e a idade gestacional permite o parto, como no caso da questão.
A via de parto preferencial na RPM, na ausência de outras indicações obstétricas, é a vaginal. A cesariana é reservada para situações como sofrimento fetal, apresentação anômala ou outras complicações que justifiquem a via abdominal.
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