Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2024
Paciente masculino, 11 meses de vida, em acompanhamento de doença do refluxo gastroesofágico, é submetido ao exame contrastado abaixo para investigação anatômica do trato digestivo visto que não há melhora dos sintomas com tratamento clínico já otimizado. No momento em bom estado geral, com ganho ponderal sempre no limite inferior da curva, apresentando episódios de vômitos biliosos alguns dias da semana. Exame físico normal. A principal hipótese diagnóstica é:
Vômitos biliosos em lactente + DRGE refratária + ganho ponderal ↓ → Má-rotação intestinal com risco de vólvulo.
Vômitos biliosos em lactentes são sempre um sinal de alerta para obstrução intestinal distal ao piloro. A má-rotação intestinal, especialmente quando associada a sintomas de DRGE refratária e baixo ganho ponderal, deve ser fortemente considerada devido ao risco de vólvulo.
A má-rotação intestinal é uma anomalia congênita do desenvolvimento embrionário do intestino, onde o processo de rotação e fixação do intestino médio é incompleto ou anômalo. Essa condição predispõe ao vólvulo do intestino médio, uma torção do intestino em torno de seu mesentério, que pode levar à isquemia, necrose intestinal e morte se não for rapidamente diagnosticada e tratada. Em lactentes, a má-rotação intestinal pode se manifestar com vômitos biliosos intermitentes ou persistentes, que são sempre um sinal de alarme e indicam obstrução intestinal. Outros sintomas incluem dor abdominal, distensão, irritabilidade e, como no caso, dificuldade de ganho ponderal e sintomas que mimetizam uma doença do refluxo gastroesofágico refratária ao tratamento otimizado. O diagnóstico é frequentemente realizado por exames de imagem, como o estudo contrastado do trato gastrointestinal superior, que pode revelar a posição anormal da junção duodenojejunal e, em casos de vólvulo, o clássico "sinal do saca-rolhas". O tratamento é cirúrgico (procedimento de Ladd), visando desfazer o vólvulo, alargar a base do mesentério e reposicionar o intestino para prevenir futuras torções.
Os principais sinais de alerta incluem vômitos biliosos (sempre uma emergência), dor abdominal, distensão abdominal, recusa alimentar, baixo ganho ponderal e, em casos de vólvulo, sinais de choque.
A má-rotação intestinal pode levar à formação de bandas de Ladd ou, mais gravemente, a um vólvulo do intestino médio, que causa obstrução intestinal. Se a obstrução for distal à ampola de Vater, a bile refluxa para o estômago e é vomitada.
O exame contrastado do trato gastrointestinal superior (esofagograma e trânsito intestinal) é fundamental para o diagnóstico, mostrando a posição anormal do duodeno e jejuno (sinal do saca-rolhas em caso de vólvulo) e a localização do ceco.
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