UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2025
Mulher de 45 anos apresenta, há cinco anos, episódios de dor com forte intensidade em mesogástrio, que melhoram espontaneamente. Hoje, durante uma crise álgica, realizou TC de abdômen que evidenciou todas as alças de delgado à direita e volvo de ceco à esquerda, este alcançando hipocôndrio esquerdo. A causa mais provável desse volvo é:
Má rotação intestinal → Falha na rotação de 270° → Base do mesentério curta → Risco de volvo.
A má rotação intestinal resulta de uma falha no processo embriológico de rotação e fixação do intestino médio, predispondo ao volvo devido à base estreita do mesentério.
A má rotação intestinal é uma anomalia congênita da fixação e rotação do intestino delgado e grosso. Embora 90% dos casos sejam diagnosticados no primeiro ano de vida, uma parcela significativa permanece assintomática até a idade adulta. A complicação mais temida é o volvo do intestino médio, uma emergência cirúrgica onde a torção vascular compromete a perfusão de quase todo o intestino delgado. No contexto clínico, a suspeita deve ser alta em pacientes com dor abdominal aguda e achados radiológicos de inversão da anatomia vascular mesentérica. O tratamento cirúrgico precoce é fundamental para evitar a perda maciça de alças intestinais. O conhecimento da anatomia embriológica é essencial para o cirurgião identificar as bandas de Ladd e realizar a detorsão correta.
A má rotação intestinal ocorre devido a uma interrupção no processo normal de rotação de 270 graus no sentido anti-horário do intestino médio em torno da artéria mesentérica superior durante o desenvolvimento fetal. Normalmente, esse processo ocorre entre a 5ª e a 12ª semana de gestação. Quando essa rotação é incompleta ou ausente, o ceco não se fixa no quadrante inferior direito e o intestino delgado permanece predominantemente à direita. Isso resulta em uma base de mesentério significativamente estreitada, o que predispõe o intestino a girar sobre si mesmo, causando o volvo, que pode levar à isquemia intestinal grave e necrose se não for tratado rapidamente.
O diagnóstico em adultos é frequentemente desafiador devido à apresentação clínica inespecífica, muitas vezes manifestando-se como dor abdominal intermitente ou episódios de obstrução parcial. O padrão-ouro para diagnóstico é o exame contrastado do trato digestivo superior (EED), que demonstra a junção duodeno-jejunal (ângulo de Treitz) localizada à direita da linha média e abaixo do nível do bulbo duodenal. No entanto, na prática de emergência, a Tomografia Computadorizada (TC) de abdômen é amplamente utilizada, podendo revelar o 'sinal do redemoinho' (whirlpool sign), que indica a torção do mesentério e dos vasos em torno da artéria mesentérica superior, além da inversão da relação anatômica entre a veia e a artéria mesentérica.
O tratamento clássico é o Procedimento de Ladd. Este procedimento cirúrgico envolve a detorsão do volvo (se presente) no sentido anti-horário, a divisão das bandas peritoneais anômalas (Bandas de Ladd) que cruzam o duodeno, o alargamento da base do mesentério para reduzir o risco de recorrência do volvo, e a colocação do intestino em uma posição de 'não-rotação' (delgado à direita e cólon à esquerda). A apendicectomia profilática é rotineiramente realizada durante o procedimento, pois a posição anômala do apêndice em pacientes com má rotação dificultaria o diagnóstico de uma futura apendicite, podendo levar a atrasos diagnósticos e complicações graves.
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