PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2024
Homem de 64 anos foi atendido no pronto-socorro de um hospital que não possui serviço de hemodinâmica. Foi diagnosticado com infarto agudo do miocárdio (IAM) com supraelevação do segmento ST. Recebeu tratamento trombolítico com alteplase, apresentou resposta clínica e eletrocardiográfica (ECG pós-reperfusão sem anormalidades) e permaneceu sob monitorização. Encontrava-se assintomático e apresentava os seguintes dados vitais: FC 68bpm, FR 18ipm, SpO2 95% (ar ambiente), PA 136/84mmHg, quando foi observado o seguinte traçado eletrocardiográfico: Assinale a alternativa que apresenta um achado semiológico que NÃO poderia ter sido causado pela anormalidade identificada ao ECG:
RIVA pós-reperfusão → Dissociação AV → B1 variável + ondas 'a' em canhão + desdobramento de B1.
O Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) é um marcador benigno de reperfusão miocárdica. A dissociação AV inerente causa achados como B1 de intensidade variável e ondas 'a' em canhão, mas não altera o comportamento fisiológico de B2.
O Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) é um dos sinais eletrocardiográficos de reperfusão miocárdica, juntamente com a redução rápida do supra-ST e o pico precoce de marcadores de necrose. Fisiopatologicamente, o RIVA resulta do aumento do automatismo das fibras de Purkinje ou do miocárdio ventricular em resposta às alterações iônicas e ao estresse oxidativo do tecido reperfundido. Semiologicamente, a dissociação atrioventricular presente no RIVA manifesta-se através de fenômenos de 'interferência' mecânica. A variação da intensidade da B1 e as ondas 'a' em canhão irregulares são clássicas. O desdobramento de B2, por outro lado, está mais relacionado a atrasos na condução elétrica (como bloqueios de ramo) ou alterações pressóricas pulmonares/aórticas, não sendo um achado definidor da dissociação AV per se, o que justifica ser a alternativa incorreta na questão.
O RIVA é caracterizado por um ritmo ventricular com complexos QRS largos, frequência cardíaca geralmente entre 60 e 110 bpm (acima do ritmo de escape ventricular normal, mas abaixo da taquicardia ventricular clássica) e presença frequente de dissociação atrioventricular. Clinicamente, surge comumente após a restauração do fluxo coronariano em pacientes com IAM com supra de ST, sendo considerado um marcador de reperfusão bem-sucedida. Por ser um ritmo estável e autolimitado, não requer tratamento farmacológico específico com antiarrítmicos, exigindo apenas a monitorização do paciente e a manutenção da estabilidade hemodinâmica.
A intensidade da primeira bulha cardíaca (B1) depende fundamentalmente da posição das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide) no início da sístole ventricular e da força de contração ventricular. Na dissociação atrioventricular, como ocorre no RIVA ou no BAV total, os átrios e ventrículos contraem-se de forma independente. Isso faz com que o intervalo PR varie constantemente. Quando a sístole ventricular ocorre logo após a sístole atrial (PR curto), as válvulas estão bem abertas e fecham-se com grande energia, gerando uma B1 hiperfonética. Se o intervalo for longo, as válvulas já iniciaram o fechamento passivo, resultando em uma B1 hipofonética.
As ondas 'a' em canhão são pulsações venosas jugulares proeminentes que ocorrem quando o átrio direito se contrai contra uma válvula tricúspide fechada. No contexto da dissociação atrioventricular, a contração atrial ocorre de forma assíncrona em relação à sístole ventricular. Eventualmente, a sístole atrial coincide com a sístole ventricular (momento em que a tricúspide está fechada), impedindo o esvaziamento atrial para o ventrículo e desviando o fluxo retrógradamente para a veia cava e jugulares. Diferente do que ocorre na estenose tricúspide (ondas 'a' gigantes regulares), na dissociação AV essas ondas são irregulares, ocorrendo apenas em batimentos específicos.
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