UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Mulher, 81 anos, com relato de 3 quedas nos últimos 6 meses, tem doença de Alzheimer, HAS, osteoporose e déficit visual por catarata. Faz uso de: diurético; inibidor da enzima conversora de angiotensina; agente antipsicótico, bisfosfonato e vitamina D. Exame físico: perda de massa muscular e baixo desempenho físico; PAS = 100x60 mmHg; FC = 70 bpm. Exames laboratoriais: nível de vitamina D próximo ao limite inferior da normalidade. Sobre o risco de quedas, pode-se afirmar que o medicamento que deve ser retirado é:
Idoso com quedas + PA 100/60 mmHg → Retirar diuréticos para evitar hipotensão ortostática.
Diuréticos em idosos frágeis podem causar depleção de volume e hipotensão ortostática, sendo um dos principais fatores de risco modificáveis para quedas recorrentes.
As quedas em idosos são eventos sentinela que indicam fragilidade e aumentam significativamente a morbimortalidade. A etiologia é multifatorial, envolvendo fatores intrínsecos (como Alzheimer, déficit visual e sarcopenia) e extrínsecos (como polifarmácia e riscos ambientais). A avaliação geriátrica deve focar na identificação de medicamentos potencialmente inapropriados (Critérios de Beers). Nesta paciente, a combinação de Alzheimer (que altera o julgamento e a marcha) com uma pressão arterial de 100x60 mmHg sugere que o tratamento da hipertensão está excessivo. A desprescrição deve ser gradual, começando pelo diurético, que além da hipotensão, pode causar urgência miccional, levando a idosa a se levantar rapidamente e cair. O manejo clínico deve equilibrar o controle de doenças crônicas com a manutenção da funcionalidade e segurança.
Os diuréticos são causas frequentes de quedas em idosos devido a múltiplos mecanismos. Eles podem causar depleção de volume intravascular, levando à hipotensão ortostática — uma queda súbita da pressão arterial ao se levantar que resulta em hipofluxo cerebral e desequilíbrio. Além disso, distúrbios hidroeletrolíticos como hiponatremia e hipocalemia podem causar fraqueza muscular e confusão mental, prejudicando a estabilidade postural. Em pacientes com polifarmácia, o efeito cumulativo de anti-hipertensivos e antipsicóticos potencializa o risco. A revisão da necessidade do diurético, especialmente quando a pressão arterial sistólica já se encontra em níveis limítrofes (100 mmHg), é uma intervenção prioritária na prevenção secundária de quedas.
Antipsicóticos aumentam o risco de quedas por causarem sedação, parkinsonismo secundário (instabilidade postural) e também hipotensão ortostática. No entanto, no caso clínico apresentado, a paciente já apresenta uma pressão arterial muito baixa (100x60 mmHg) e faz uso de diurético e IECA. A depleção de volume causada pelo diurético é um fator agudo e diretamente reversível que impacta a perfusão cerebral imediata. Embora o antipsicótico deva ser revisado (especialmente em pacientes com Alzheimer), a retirada do diurético é a medida mais urgente para elevar os níveis tensionais e reduzir a instabilidade hemodinâmica que predispõe às quedas.
A Vitamina D desempenha um papel importante na saúde musculoesquelética. Sua deficiência está associada à fraqueza muscular proximal (sarcopenia) e instabilidade de marcha, além de aumentar o risco de fraturas em caso de queda devido à osteoporose. As diretrizes geriátricas recomendam a suplementação de Vitamina D em idosos com alto risco de quedas ou níveis séricos baixos, pois ela melhora a função neuromuscular e o equilíbrio. No caso da paciente, como o nível está no limite inferior, a Vitamina D deve ser mantida ou otimizada, e nunca retirada, pois sua presença é um fator protetor contra a fragilidade óssea e muscular.
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