Dor Torácica Anginosa: Avaliação de Risco e Diagnóstico

UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2023

Enunciado

Homem de 66 anos procura, muito nervoso, atendimento médico devido à dor precordial em aperto quando sobe escada rapidamente, que melhora quando retorna ao repouso. Nega diabetes, hipertensão, dislipidemia e tabagismo. O médico realiza um ECG, que está normal e avalia a tabela de risco de Framingham, que mostra risco abaixo de 5%. Em vista disso, conclui que ele não tem angina de peito, mas para tranquilizá-lo, solicita um teste ergométrico (TE) e um ECO. O ECO está normal em repouso, a não ser pela diminuição do relaxamento. E o TE com referência de má adaptação ao aparelho e baixa capacidade física, não tendo alcançado a frequência cardíaca submáxima, mas sem sintomas ou alteração isquêmica no eletrocardiograma. Com esses resultados, o médico informa que, provavelmente, o paciente está com sintomas de ansiedade. Em relação à conduta diagnóstica e aos resultados apresentados, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) o médico foi cuidadoso e buscou afastar angina de peito, usando os exames do mais simples para os mais complexos. Com um ECG normal, risco cardiovascular global baixo, ECO e TE normais fica claro que os sintomas do paciente não são determinados por doença cardíaca isquêmica
2. B) o médico foi criterioso para afastar angina de peito, seguindo o teste diagnóstico em série. Com um ECG normal, risco cardiovascular global baixo, ECO e TE normais, fica claro que os sintomas não são devido à doença cardíaca isquêmica e o mais provável é que o problema seja ansiedade
3. C) diante do quadro clínico, o ECG normal em repouso não afasta isquemia e por isso a avaliação do risco cardiovascular usando a tabela de Framingham é útil. O ECO não afasta doença isquêmica, mas o TE, diante do risco pré-teste do caso, afasta angina de peito e a ansiedade seria uma boa hipótese
4. D) diante das queixas do paciente, o ECG normal em repouso não afasta isquemia e não se deveria fazer uso do risco cardiovascular, usando a tabela de Framingham. O ECO não afasta doença isquêmica e o TE ergométrico, diante do risco pré-teste desse paciente, seria desnecessário e, no caso, provavelmente, é um falso negativo

Pérola Clínica

Dor torácica anginosa + idade avançada → alto risco pré-teste DAC, mesmo sem FR clássicos. TE não conclusivo = falso negativo provável.

Resumo-Chave

A dor precordial do paciente é altamente sugestiva de angina estável, e sua idade (66 anos) confere um risco pré-teste significativo para doença arterial coronariana (DAC), mesmo na ausência de fatores de risco clássicos. Um ECG normal em repouso não exclui isquemia. O teste ergométrico que não atinge a frequência cardíaca submáxima é não diagnóstico e, neste contexto, é provável que seja um falso negativo, subestimando a presença de DAC. A tabela de Framingham avalia risco cardiovascular global, não o risco pré-teste de DAC em paciente sintomático.

Contexto Educacional

A dor torácica é uma queixa comum no pronto-socorro e no consultório, e sua avaliação é fundamental para identificar condições potencialmente fatais, como a doença arterial coronariana (DAC). A angina estável é caracterizada por dor precordial em aperto, desencadeada por esforço e aliviada pelo repouso ou nitratos. Em pacientes idosos, a probabilidade pré-teste de DAC é maior, mesmo na ausência de fatores de risco tradicionais, e a apresentação pode ser atípica. O diagnóstico da DAC envolve a avaliação clínica, fatores de risco e exames complementares. O ECG em repouso pode ser normal em pacientes com DAC estável. A tabela de Framingham é útil para estimar o risco cardiovascular global em 10 anos, mas não deve ser usada isoladamente para afastar DAC em pacientes sintomáticos. O ecocardiograma em repouso avalia a função ventricular e a presença de alterações estruturais, mas não é o exame de escolha para detectar isquemia em repouso. O teste ergométrico é um exame de estresse amplamente utilizado, mas sua interpretação requer cautela. Um teste ergométrico que não atinge a frequência cardíaca submáxima é considerado não diagnóstico e pode ser um falso negativo, especialmente em pacientes com alta probabilidade pré-teste de DAC. Nesses casos, exames de imagem de estresse (ecocardiograma de estresse, cintilografia miocárdica) ou angiotomografia coronariana podem ser necessários para uma avaliação mais precisa e para afastar a doença isquêmica, evitando o subdiagnóstico e o atraso no tratamento adequado.

Perguntas Frequentes

Como avaliar o risco pré-teste de doença arterial coronariana em pacientes com dor torácica?

O risco pré-teste é avaliado pela idade, sexo e características da dor torácica (típica, atípica ou não anginosa). Pacientes mais velhos, do sexo masculino e com dor anginosa típica têm maior probabilidade de DAC, mesmo sem fatores de risco clássicos. Ferramentas como escores de Diamond-Forrester podem auxiliar.

Um ECG normal em repouso exclui doença arterial coronariana?

Não, um eletrocardiograma (ECG) normal em repouso não exclui doença arterial coronariana (DAC), especialmente em pacientes com angina estável. As alterações isquêmicas podem ser intermitentes e só aparecerem durante o estresse ou a dor.

Qual a importância de atingir a frequência cardíaca submáxima em um teste ergométrico?

Atingir a frequência cardíaca submáxima (85% da FC máxima prevista para a idade) é crucial para a validade diagnóstica do teste ergométrico. Se o paciente não atinge essa meta, o teste é considerado não diagnóstico e pode resultar em um falso negativo, especialmente em indivíduos com alta probabilidade pré-teste de DAC.

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