UFMA/HU-UFMA - Hospital Universitário da UFMA (MA) — Prova 2020
Paciente de 66 anos, portador de insuficiência cardiaca de etilologia isquêmica, Hipertensão Arterial Sistêmica, realizou cirurgia de revascularização miocárdica há 3 meses no Hospital Universitário Presidente Dutra. Vem no ambulatório da Clínica Médica para seguimento. Tem diabetes mellitus tipo 2 há +/- 10 anos, sempre em uso de droga oral. Relata que há alguns dias, passou a apresentar suores frios ao fim da manhã. Para o diabetes, em uso otual de metformina 500mg 2x dia + glibenclamida (GBC) 10mg/dia. IMC = 31,1 kg/m² e obesidade centrípeta. Exames com glicemia de jejum = 130mg/d\L Hb1ac=7,0%, glicemia pós-prandial = 190mg/dL, creatinina=0,8 mg/dL. Relação albumina/creatinina 68mg/g em 1° amostra e 76mg/g na 2° amostra. O paciente retornou ao ambulatório com o resultado do lipidograma. CT=180 mg/dL, HDL=35 mg/dL, LDL=115 mg/dL, TG=150 mg/dL. Está em uso regular de sinvastatina 40mg desde a cirurgia. Qual sua meta para o LDL, baseado no seu risco cardiovascular e conduta?
Risco CV MUITO ALTO (DAC estabelecida): meta LDL < 50 mg/dL → estatina alta potência.
Pacientes com doença aterosclerótica estabelecida (como IC isquêmica e CRM prévia) são classificados como de altíssimo risco cardiovascular. Para esses pacientes, as diretrizes atuais recomendam uma meta de LDL-C < 50 mg/dL. A sinvastatina 40mg é uma estatina de moderada intensidade e, para atingir essa meta agressiva, é necessário intensificar o tratamento com uma estatina de alta potência.
O manejo da dislipidemia é um pilar fundamental na prevenção secundária de eventos cardiovasculares, especialmente em pacientes com alto e altíssimo risco. A classificação do risco cardiovascular é essencial para determinar as metas de LDL-colesterol (LDL-C) e a intensidade do tratamento hipolipemiante. Pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, como o caso apresentado (insuficiência cardíaca isquêmica, cirurgia de revascularização miocárdica prévia, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão), são categorizados como de altíssimo risco. Para pacientes de altíssimo risco cardiovascular, as diretrizes atuais recomendam metas de LDL-C extremamente agressivas, tipicamente abaixo de 50 mg/dL, e em algumas diretrizes mais recentes, até abaixo de 40 mg/dL. Para atingir essas metas, é frequentemente necessário o uso de estatinas de alta potência, como rosuvastatina (20-40 mg/dia) ou atorvastatina (40-80 mg/dia), que são capazes de reduzir o LDL-C em 50% ou mais. A sinvastatina 40 mg, embora eficaz, é considerada uma estatina de moderada intensidade e pode não ser suficiente para alcançar as metas desejadas neste grupo de pacientes. Além da terapia com estatinas, é crucial abordar outros fatores de risco, como o controle glicêmico (ajustando medicamentos que causam hipoglicemia, como a glibenclamida, e considerando novas classes com benefícios cardiovasculares), controle da pressão arterial e incentivo a modificações no estilo de vida. A abordagem multifatorial é a chave para otimizar o prognóstico desses pacientes complexos.
Pacientes com doença aterosclerótica estabelecida (infarto agudo do miocárdio prévio, angina instável, AVC isquêmico, doença arterial periférica), diabetes mellitus com lesão de órgão-alvo ou múltiplos fatores de risco, doença renal crônica grave, ou escore de risco muito elevado são considerados de altíssimo risco.
Estatinas de alta potência (como rosuvastatina 20-40mg ou atorvastatina 40-80mg) são capazes de reduzir o LDL-C em ≥50%. Estatinas de moderada potência (como sinvastatina 20-40mg ou atorvastatina 10-20mg) reduzem o LDL-C em 30-49%. Para metas mais agressivas, estatinas de alta potência são necessárias.
Além do controle rigoroso do LDL-C, é crucial controlar a hipertensão arterial, otimizar o controle glicêmico (ajustando a glibenclamida devido aos sintomas de hipoglicemia e considerando medicamentos com benefícios cardiovasculares), e promover modificações no estilo de vida, como dieta saudável, exercícios e cessação do tabagismo, se aplicável.
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