UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Mulher de 39 anos procura cardiologista para realizar atividade física (caminhada na praia). Nega sintomas cardiovasculares, tabagismo, uso de drogas e diabetes, mas refere que seus pais faleceram de infarto aos 74 e 82 anos, respectivamente, no ano vigente. O exame físico encontra-se normal, com pressão arterial = 120 x 70mmHg, último LDL-colesterol = 120mg/dL, colesterol total = 190mg/dL e HDL = 60mg/dL. O médico informa que, para liberá-la para a atividade física, precisará solicitar um teste ergométrico (TE). Considerando o valor do risco absoluto para doença cardiovascular calculado pela tabela de Framingham, a conduta médica de solicitar o TE, nesse caso, é:
Mulher assintomática de baixo risco cardiovascular → TE para atividade física é inadequado, alto risco de falso positivo.
Para pacientes assintomáticos com baixo risco cardiovascular, como a mulher de 39 anos sem fatores de risco clássicos e com história familiar de doença coronariana em idade avançada (>70 anos), o teste ergométrico não é recomendado como rotina para liberação de atividade física. A probabilidade pré-teste de doença coronariana é baixa, e a realização do TE aumenta o risco de resultados falso-positivos, levando a investigações desnecessárias e ansiedade.
A avaliação do risco cardiovascular e a indicação de exames complementares em pacientes assintomáticos são temas cruciais na cardiologia preventiva. A estratificação do risco cardiovascular global, frequentemente realizada com escores como o de Framingham, é a base para guiar as condutas. Para residentes, é essencial compreender as diretrizes para evitar exames desnecessários e otimizar o cuidado ao paciente. No caso da paciente de 39 anos, sem sintomas cardiovasculares, com pressão arterial e perfil lipídico controlados, e história familiar de infarto em idade avançada (>70 anos), seu risco cardiovascular global é considerado baixo. A história familiar de doença coronariana em parentes de primeiro grau é um fator de risco, mas sua relevância diminui quando os eventos ocorrem em idade avançada (homens >55 anos, mulheres >65 anos). Portanto, a história familiar dos pais falecidos aos 74 e 82 anos não a classifica automaticamente como de alto risco. O teste ergométrico (TE) tem sua maior utilidade em pacientes com probabilidade intermediária de doença arterial coronariana (DAC) ou naqueles com sintomas sugestivos. Em pacientes assintomáticos de baixo risco, a probabilidade pré-teste de DAC é muito baixa. Nesses casos, a sensibilidade e especificidade do TE podem levar a um alto número de resultados falso-positivos. Um falso positivo pode gerar uma cascata de investigações adicionais (exames de imagem mais complexos, cateterismo), custos desnecessários, ansiedade para o paciente e até riscos de procedimentos invasivos, sem um benefício real para a saúde do indivíduo. A conduta mais adequada seria focar em aconselhamento sobre estilo de vida saudável e monitoramento dos fatores de risco tradicionais.
A avaliação do risco cardiovascular global é fundamental para identificar indivíduos assintomáticos com maior probabilidade de desenvolver eventos cardiovasculares futuros. Ferramentas como a Tabela de Framingham permitem estratificar o risco e guiar as estratégias de prevenção primária, como modificações de estilo de vida e, se necessário, intervenções farmacológicas.
O teste ergométrico é indicado para pacientes assintomáticos com risco cardiovascular intermediário ou alto, ou para aqueles com profissões de alto risco (pilotos, motoristas de ônibus) ou que desejam iniciar atividades físicas de alta intensidade. Para pacientes de baixo risco, como a mulher do caso, não há indicação rotineira, pois a probabilidade de um resultado falso positivo é alta.
Em pacientes de baixo risco, a probabilidade pré-teste de doença coronariana é muito baixa. Um teste ergométrico positivo nesse contexto tem uma alta chance de ser um falso positivo. Isso pode levar a exames adicionais desnecessários (como cateterismo cardíaco), ansiedade para o paciente e custos elevados para o sistema de saúde, sem benefício clínico real.
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