MedEvo Simulado — Prova 2026
Arthur, um pré-escolar de 5 anos, é levado ao pediatra pela mãe devido a um quadro de "gripe que não passa". A mãe relata que os sintomas começaram há 12 dias com coriza clara, espirros e tosse discreta. No entanto, nos últimos 4 dias, a secreção nasal tornou-se espessa e amarelada, a tosse piorou significativamente (especialmente à noite) e a criança passou a apresentar febre baixa (38,2 °C). Arthur não apresenta queixas auditivas ou dor de garganta importante. Ao exame físico, o médico observa os seguintes achados: | Parâmetro | Achado no Exame Físico | | :--- | :--- | | Estado Geral | Bom estado geral, corado, hidratado e acianótico | | Rinoscopia Anterior | Mucosa nasal hiperemiada e edemaciada com secreção purulenta em meato médio | | Oroscopia | Presença de secreção purulenta em parede posterior da faringe (post-nasal drip) | | Otoscopia | Membranas timpânicas íntegras, de coloração cinza-perolada e brilho preservado | | Pulmões | Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios | Com base na apresentação clínica e nos critérios diagnósticos atuais, a hipótese diagnóstica mais provável é:
Sintomas > 10 dias OU 'Double sickening' (piora após melhora) = Rinossinusite Bacteriana.
A RSBA em crianças é diagnosticada clinicamente quando sintomas de IVAS persistem por mais de 10 dias ou apresentam um padrão de piora bifásica.
A rinossinusite bacteriana aguda (RSBA) é uma complicação comum das infecções virais das vias aéreas superiores, ocorrendo em cerca de 5-10% das IVAS em crianças. A obstrução dos óstios de drenagem dos seios paranasais pelo edema inflamatório viral favorece a proliferação bacteriana. Diferenciar a RSBA do resfriado comum é o maior desafio clínico; a duração dos sintomas é o divisor de águas, já que resfriados virais costumam atingir o pico no 3º-5º dia e melhorar em 7-10 dias. O manejo adequado previne complicações raras, mas graves, como celulite orbitária, abscesso subperiosteal e complicações intracranianas como meningite ou trombose de seio cavernoso.
O diagnóstico da rinossinusite bacteriana aguda (RSBA) em pediatria é essencialmente clínico, baseado na evolução temporal dos sintomas. Segundo as diretrizes da Academia Americana de Pediatria, existem três critérios principais: 1) Doença persistente, caracterizada por coriza de qualquer aspecto ou tosse que dura mais de 10 dias sem evidência de melhora; 2) Doença grave, definida por febre alta (≥ 39°C) associada a secreção nasal purulenta por pelo menos 3 dias consecutivos no início do quadro; ou 3) Piora dos sintomas ou 'double sickening', onde ocorre um novo aumento da febre, tosse ou secreção nasal após uma melhora inicial de um resfriado comum. É fundamental não confundir a mudança na cor da secreção nasal (que ocorre naturalmente na evolução viral) com infecção bacteriana, a menos que os critérios de tempo ou gravidade sejam preenchidos.
Os principais agentes etiológicos da RSBA em crianças são o Streptococcus pneumoniae (cerca de 30%), o Haemophilus influenzae não tipável (30%) e a Moraxella catarrhalis (10%). Com a ampla implementação da vacina pneumocócica conjugada, houve uma mudança na epidemiologia, com o aumento relativo de H. influenzae e de sorotipos não vacinais de S. pneumoniae. O H. influenzae e a M. catarrhalis frequentemente produzem beta-lactamases, o que confere resistência à amoxicilina simples. Além disso, o S. pneumoniae pode apresentar resistência à penicilina por alteração das proteínas de ligação à penicilina (PBPs). Essa realidade microbiológica justifica o uso de doses mais elevadas de amoxicilina (90 mg/kg/dia) ou a associação com clavulanato em pacientes com fatores de risco para resistência, visando garantir a eficácia terapêutica e prevenir complicações supurativas.
A decisão de iniciar antibióticos deve ser criteriosa para evitar o uso excessivo. O tratamento está indicado para crianças que preenchem os critérios clínicos de RSBA. A Amoxicilina (45 a 90 mg/kg/dia) é a primeira escolha em casos leves a moderados em crianças sem fatores de risco. A associação Amoxicilina-Clavulanato é preferida se houver falha terapêutica após 72 horas, em casos de doença grave, em crianças menores de 2 anos, naquelas que frequentam creches ou que utilizaram antibióticos nos últimos 30 dias. O tempo de tratamento varia de 10 a 14 dias, ou até 7 dias após a resolução dos sintomas. Terapias adjuvantes como solução salina nasal são recomendadas para higiene, enquanto o uso de anti-histamínicos e descongestionantes não é indicado na RSBA pediátrica, pois podem ressecar a mucosa e dificultar a drenagem dos seios.
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