HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2022
Mulher, 69 anos, é admitida no pronto-socorro com queixa de fezes escurecidas e fraqueza. Tem estenose mitral, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral isquêmico prévio e está em uso de anticoagulação oral com warfarina. Encontra-se em bom estado geral, descorada 2+/4+ e hemodinamicamente estável. Exames laboratoriais: hemoglobina = 7,0 g/dl e INR = 14,5. O tratamento de escolha para essa paciente é:
Sangramento grave com INR ↑ por warfarina → Reposição de complexo protrombínico (PCC) ou plasma fresco congelado (PFC) + Vitamina K.
Em pacientes anticoagulados com warfarina que apresentam sangramento clinicamente significativo e INR muito elevado, a reversão rápida da anticoagulação é crucial. A reposição de complexo protrombínico (PCC) ou plasma fresco congelado (PFC) são as opções de escolha para fornecer fatores de coagulação dependentes de vitamina K, agindo mais rapidamente que a vitamina K isolada.
O manejo de pacientes anticoagulados com warfarina que apresentam sangramento é uma situação clínica comum e de alta complexidade, exigindo decisões rápidas e assertivas. A warfarina é um antagonista da vitamina K, inibindo a síntese hepática dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. O INR (International Normalized Ratio) é o principal parâmetro para monitorar o efeito anticoagulante. Um INR de 14,5, como no caso, indica uma anticoagulação excessiva e um risco muito elevado de sangramento, especialmente em um paciente com hemoglobina de 7,0 g/dl e queixa de fezes escurecidas, sugestivo de hemorragia gastrointestinal. Em casos de sangramento clinicamente significativo ou grave associado a INR elevado por warfarina, a reversão da anticoagulação é imperativa. A vitamina K é a base do tratamento, mas sua ação é lenta (horas a dias). Para uma reversão rápida, a reposição dos fatores de coagulação é essencial. O complexo protrombínico concentrado (PCC) é a opção preferencial, pois contém altas concentrações dos fatores II, VII, IX e X, agindo em minutos. Alternativamente, o plasma fresco congelado (PFC) pode ser utilizado, embora exija maior volume e tempo de infusão, e tenha um risco maior de reações transfusionais. É fundamental diferenciar as indicações de outros hemoderivados. Crioprecipitado é usado para repor fibrinogênio, fator VIII e fator XIII. Concentrado de plaquetas é para trombocitopenia ou disfunção plaquetária. Fator VII ativado é uma opção para sangramentos refratários em pacientes com hemofilia ou outras coagulopatias complexas, mas não é a primeira escolha para reversão de warfarina. A protamina é o antídoto para heparina, não para warfarina. Portanto, a escolha correta para esta paciente, visando uma reversão rápida e eficaz da anticoagulação e controle do sangramento, é a reposição de PCC ou PFC, associada à vitamina K.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica, transfusão de hemácias se necessário (como no caso de Hb 7,0 g/dl), e a reversão rápida da anticoagulação. Para INR muito elevado e sangramento ativo, a reposição de complexo protrombínico (PCC) ou plasma fresco congelado (PFC) é a escolha, associada à vitamina K.
PCC e PFC contêm fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X) e, portanto, agem muito mais rapidamente na reversão da anticoagulação do que a vitamina K isolada, que necessita de tempo para sintetizar novos fatores. Em situações de sangramento grave, a rapidez da reversão é crucial para controlar a hemorragia.
Crioprecipitado é indicado principalmente para repor fibrinogênio em casos de hipofibrinogenemia grave. Concentrado de plaquetas é indicado para trombocitopenia ou disfunção plaquetária significativa. Nenhuma dessas opções seria a principal para reverter o efeito da warfarina em um paciente com INR elevado e sangramento ativo, que requer reposição de fatores de coagulação.
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