Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2015
Paciente de 54 anos em anticoagulação com cumarínico há 3 meses, devido à trombose venosa profunda, cursou com sangramento genital intenso, procurando atendimento médico. Avaliada pelo plantonista, que encontrou a paciente pálida, com frequência cardíaca de 120bpm e hipotensão de 80 x 40mmHg. Exames laboratoriais mostravam hemoglobina: 8,2mg/dL; RNI: > 10. Portadora de hipertensão arterial e miomatose uterina. Após prescrição de hidratação venosa com 2000ml de cristaloide, a paciente evoluiu com melhora da pressão arterial para 110 x 70mmHg, frequência cardíaca caiu para 100bpm e apareceram crepitações em bases pulmonares bilateralmente. A paciente ainda mantinha quadro de sangramento ativo.Considerando o caso clínico descrito, assinale a alternativa MAIS adequada para o controle do sangramento.
Sangramento grave por cumarínico (RNI > 10) + instabilidade hemodinâmica → Complexo Protrombínico Concentrado (CCP) é a escolha.
Em pacientes com sangramento grave e RNI muito elevado devido a cumarínicos, a reversão rápida da anticoagulação é crucial. O Complexo Protrombínico Concentrado (CCP) é superior ao Plasma Fresco Congelado (PFC) por sua ação mais rápida e menor volume, minimizando o risco de sobrecarga hídrica, especialmente em pacientes com comorbidades.
A reversão da anticoagulação por cumarínicos (como a varfarina) é uma situação clínica comum e desafiadora, especialmente em pacientes com sangramento ativo e grave. Os cumarínicos agem inibindo a síntese dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X). A miomatose uterina é uma causa comum de sangramento genital, mas a anticoagulação exacerba o risco. O diagnóstico de sangramento grave é clínico, com sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia) e queda da hemoglobina. O RNI (Razão Normalizada Internacional) é o principal marcador laboratorial da intensidade da anticoagulação. Um RNI > 10 indica anticoagulação excessiva e alto risco de sangramento. A sobrecarga hídrica, como evidenciado pelas crepitações pulmonares, é uma complicação comum da ressuscitação volêmica agressiva, especialmente em pacientes com comorbidades cardíacas. O tratamento visa a reversão rápida da anticoagulação. O Complexo Protrombínico Concentrado (CCP) é a terapia de escolha para sangramentos graves, pois contém os fatores de coagulação deficientes e age rapidamente com baixo volume. A Vitamina K deve ser administrada concomitantemente para garantir a síntese contínua de novos fatores, mas seu efeito é tardio. O Plasma Fresco Congelado (PFC) é uma alternativa, mas exige maior volume e tempo para descongelar, sendo menos ideal em emergências. A dose de CCP é guiada pelo RNI e peso do paciente.
O CCP é indicado para reversão rápida de anticoagulação em pacientes com sangramento grave ou que necessitam de cirurgia de emergência, especialmente quando o RNI está muito elevado.
O CCP tem início de ação mais rápido, requer menor volume para administração (reduzindo o risco de sobrecarga hídrica) e não necessita de compatibilidade ABO ou descongelamento prolongado.
A Vitamina K é essencial para a síntese dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K, mas seu efeito é mais lento (horas a dias), sendo mais adequada para reversão não urgente ou como adjuvante ao CCP em sangramentos graves.
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