SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026
Homem, 55 anos de idade, portador de fibrilação atrial, em uso de varfarina, e doença renal crônica não dialítica, faz uso de ibuprofeno por 5 dias por dor lombar. O paciente apresenta episódio de hematêmese. Pressão arterial: 85x50 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, tempo de enchimento capilar prolongado, INR: 10,5. Iniciada ressuscitação volêmica. Além de suspender a varfarina, qual é a conduta imediata na sala de emergência em relação à anticoagulação?
Sangramento grave + Varfarina → Complexo Protrombínico + Vitamina K IV (não IM!).
Em sangramentos com instabilidade hemodinâmica sob uso de varfarina, a reposição imediata de fatores de coagulação (Complexo Protrombínico) é superior ao plasma, associada à Vitamina K para efeito sustentado.
O manejo da anticoagulação excessiva por antagonistas da vitamina K (AVK) em cenários de sangramento maior exige rapidez para reduzir a mortalidade. A varfarina atua inibindo a enzima epóxido redutase, impedindo a reciclagem da vitamina K e, consequentemente, a ativação dos fatores II, VII, IX e X. Em pacientes com hematêmese e choque (instabilidade hemodinâmica), a prioridade é a estabilização volêmica e a reversão imediata da coagulopatia. O uso de Complexo Protrombínico de 4 fatores é o padrão-ouro. A administração de Vitamina K deve ser feita por via intravenosa lenta para evitar reações anafilactoides, sendo a via intramuscular contraindicada pelo risco de hematomas musculares extensos e absorção imprevisível em estados de choque.
O PCC é preferível em emergências porque promove uma reversão do INR muito mais rápida (minutos vs. horas), utiliza um volume significativamente menor (evitando sobrecarga volêmica), não requer compatibilidade sanguínea e possui uma concentração padronizada dos fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X).
Enquanto o PCC fornece os fatores de coagulação prontos para ação imediata, a Vitamina K (fitomenadiona) estimula a síntese hepática de novos fatores. Como a meia-vida dos fatores infundidos no PCC é curta (especialmente o fator VII), a Vitamina K IV é essencial para manter a coagulação normalizada após algumas horas, prevenindo o efeito rebote do INR.
Para pacientes com INR > 10 mas sem sangramento, a recomendação geral é suspender a varfarina e administrar Vitamina K oral (2,5 a 5 mg). A via intravenosa e o uso de concentrados de fatores são reservados para casos de sangramento clinicamente relevante ou necessidade de cirurgia de urgência.
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