USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Homem, 67 anos de idade, apresentou melena em grande quantidade há 1 hora. Tem antecedente de troca de valva mitral e faz uso contínuo de varfarina.Exames laboratoriais:Hb: 6,3 g/dLHt: 19%Plaquetas: 135 mil/mm³TP com INR de 5,1TTPa com R de 1,14Na sala de emergência, além da reanimação volêmica, qual deve ser a conduta mais adequada antes da realização da endoscopia digestiva alta?
Sangramento grave em uso de varfarina com INR elevado → reversão rápida com Complexo Protrombínico (CCP) + Vitamina K.
Em sangramentos graves associados ao uso de varfarina e INR elevado, a reversão rápida da anticoagulação é crucial. O Complexo Protrombínico (CCP) é a escolha mais eficaz para essa reversão, agindo mais rapidamente que a Vitamina K, que também deve ser administrada para efeito prolongado.
Pacientes em uso de anticoagulantes orais, como a varfarina, apresentam um risco aumentado de sangramentos, especialmente em situações de trauma ou procedimentos invasivos. A varfarina é um antagonista da vitamina K, que inibe a síntese hepática dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X). O monitoramento da anticoagulação é feito pelo INR (International Normalized Ratio). Um INR de 5,1, como no caso, indica um nível de anticoagulação excessivo e um risco muito elevado de sangramento. A presença de melena em grande quantidade e a queda acentuada de hemoglobina (Hb: 6,3 g/dL) configuram um quadro de hemorragia digestiva alta grave, que é uma emergência médica. Além da reanimação volêmica para estabilizar o paciente, a reversão imediata da anticoagulação é primordial para controlar o sangramento e permitir a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, como a endoscopia digestiva alta. A conduta mais adequada para a reversão rápida da anticoagulação por varfarina em sangramentos graves é a administração de Complexo Protrombínico (CCP), que contém os fatores de coagulação II, VII, IX e X. O CCP age em minutos, corrigindo o INR de forma eficaz. A Vitamina K também deve ser administrada, mas seu efeito é mais lento (horas), sendo importante para manter a reversão a longo prazo. O Plasma Fresco Congelado (PFC) é uma alternativa, mas é menos eficaz e mais demorado que o CCP para reversão rápida.
O CCP age rapidamente (minutos) fornecendo fatores de coagulação pré-formados, ideal para sangramentos agudos. A Vitamina K age mais lentamente (horas a dias), estimulando a síntese de novos fatores, sendo usada para um efeito mais prolongado e sustentado.
O PFC exige maior volume para ser eficaz, tem um tempo de infusão mais longo, e sua ação é mais lenta e menos previsível que o CCP, além de apresentar riscos como sobrecarga volêmica e reações transfusionais.
Fatores de risco incluem idade avançada, comorbidades (doença renal, hepática), uso concomitante de antiplaquetários ou AINEs, história prévia de sangramento, e um INR muito elevado ou instável.
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