Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2023
Você está de plantão na Sala de Emergência e uma paciente de 36 anos sem comorbidades é trazida pela equipe de extra hospitalar após episódio de parada cardiocirculatória. Paciente foi assistida conforme protocolo do ACLS, não foi administrado choque pelo DEA e apresentou retorno à circulação espontânea após terceiro ciclo de reanimação cardiopulmonar. Durante a avaliação inicial, paciente encontra-se com PA 60x30 mmHg; FC 145bpm, extremidades frias e com livedo reticular. O restante do exame clínico não apresenta alterações. ECG com ausência de supradesnivelamento de ST. O POCUS realizado para investigação revela a seguinte imagem no paraesternal eixo curto: Qual dentre as medicações abaixo apresenta melhor indicação para essa paciente nesse momento?
Choque pós-RCE + POCUS sugestivo de TEP → considerar fibrinolítico (Alteplase) para melhorar prognóstico.
Em paciente com retorno à circulação espontânea (RCE) e choque persistente, se o POCUS ou outros achados clínicos sugerem fortemente tromboembolismo pulmonar maciço como causa da parada, a administração de fibrinolítico (Alteplase) pode ser indicada, mesmo na ausência de supradesnivelamento de ST, para reverter a obstrução pulmonar.
O manejo pós-parada cardíaca é uma fase crítica que visa otimizar a perfusão orgânica, identificar e tratar a causa da parada, e prevenir novas lesões. O retorno à circulação espontânea (RCE) não significa o fim da emergência, pois muitos pacientes desenvolvem síndrome pós-parada cardíaca, que inclui disfunção miocárdica, lesão de isquemia-reperfusão cerebral e resposta inflamatória sistêmica. A avaliação inicial pós-RCE deve focar na estabilização hemodinâmica e respiratória, além da busca ativa pelas causas reversíveis da parada (os 'Hs e Ts'). O POCUS (Point-of-Care Ultrasound) é uma ferramenta valiosa nesse cenário, permitindo a rápida identificação de condições como tamponamento cardíaco, pneumotórax de tensão e disfunção ventricular direita, esta última altamente sugestiva de tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço. No caso de choque persistente pós-RCE com forte suspeita de TEP maciço, a fibrinólise com alteplase pode ser uma intervenção salvadora, mesmo com os riscos de sangramento. A decisão deve ser individualizada, pesando os benefícios potenciais contra os riscos, especialmente em um paciente já instável. O tratamento visa restaurar o fluxo sanguíneo pulmonar e melhorar a hemodinâmica, sendo uma medida de último recurso em situações de risco de vida.
As causas reversíveis de parada cardíaca, conhecidas como 'Hs e Ts', incluem Hipovolemia, Hipóxia, H+ (acidose), Hipo/Hipercalemia, Hipotermia, Toxinas, Tamponamento cardíaco, Tensão pneumotórax, Trombose coronariana (IAM) e Trombose pulmonar (TEP). A busca ativa por essas causas é crucial no manejo pós-RCE.
TEP deve ser considerado em pacientes com parada cardíaca que apresentam atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia, especialmente se houver fatores de risco para TEP (ex: imobilização, cirurgia recente) e achados como dilatação de VD no POCUS. A ausência de supradesnivelamento de ST não exclui TEP.
A alteplase (fibrinolítico) é indicada em pacientes com choque pós-RCE onde há alta suspeita ou confirmação de tromboembolismo pulmonar maciço como causa da parada. Seu objetivo é dissolver o trombo, restaurar o fluxo sanguíneo pulmonar e melhorar a hemodinâmica, apesar do risco de sangramento.
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