SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2021
Paciente de 29 anos, masculino, desde 2015 com dores abdominais, diarreia, muco e sangue nas fezes, realizou colonoscopia, que evidenciou se tratar de uma retocolite ulcerativa. Iniciou uso de Mesalazina sem grandes melhoras, sendo necessário uso esporádico de prednisona. Há 01 mês, teve quadro de abdome agudo perfurativo com peritonite, sendo submetido à laparotomia de urgência com sigmoide com grandes áreas de inflamação ativa com perfuração e abscesso (retocolite aguda grave perfurada). Foi realizada colostomia proximal com sepultamento do coto retal distal (Hartman).Após sua recuperação e agora, nos controles ambulatoriais, é correto afirmar que
RCU grave + falha mesalazina + cirurgia por perfuração → terapia biológica (anti-TNF) + imunomodulador (azatioprina).
Pacientes com retocolite ulcerativa (RCU) grave, que falharam à terapia convencional (mesalazina e corticoides) e apresentaram complicações como perfuração, necessitam de terapia de indução e manutenção mais agressiva. A comboterapia com um agente biológico (anti-TNF alfa) e um imunomodulador (azatioprina) é a estratégia mais eficaz para controlar a inflamação e prevenir novas exacerbações e complicações.
A retocolite ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal crônica que afeta o cólon e o reto, caracterizada por inflamação contínua da mucosa. A doença pode variar de leve a grave, com exacerbações que podem levar a complicações sérias como megacólon tóxico, hemorragia maciça e perfuração intestinal, como no caso clínico apresentado. A falha à terapia convencional (aminossalicilatos e corticoides) e a ocorrência de complicações graves indicam a necessidade de uma abordagem terapêutica mais intensiva. Nesse cenário de RCU grave e complicada, a terapia biológica, particularmente os agentes anti-TNF alfa (como infliximabe, adalimumabe), representa a linha de tratamento mais eficaz para induzir e manter a remissão. A comboterapia, que associa o anti-TNF alfa a um imunomodulador como a azatioprina ou mercaptopurina, tem demonstrado superioridade em termos de taxas de remissão e prevenção de perda de resposta ao biológico, além de reduzir a formação de anticorpos anti-droga. É crucial entender que, mesmo após uma cirurgia de urgência como a de Hartman para tratar uma perfuração, a doença inflamatória subjacente persiste, especialmente no coto retal distal. Portanto, a manutenção de uma terapia imunossupressora potente é indispensável para controlar a inflamação residual, prevenir novas exacerbações e melhorar a qualidade de vida do paciente. Para residentes, o manejo da RCU grave e complicada é um desafio que exige conhecimento aprofundado das opções terapêuticas e suas indicações.
A terapia biológica, como os anti-TNF alfa, é indicada em pacientes com retocolite ulcerativa moderada a grave que não respondem à terapia convencional (aminossalicilatos e corticoides) ou que apresentam dependência/intolerância a corticoides, ou em casos de doença fulminante.
A comboterapia, que combina um agente biológico (ex: anti-TNF alfa) com um imunomodulador (ex: azatioprina ou mercaptopurina), demonstrou ser mais eficaz na indução e manutenção da remissão em pacientes com RCU grave, reduzindo a imunogenicidade do biológico e otimizando a resposta terapêutica.
A cirurgia, como a colectomia total, pode ser curativa para as manifestações intestinais da retocolite ulcerativa, mas não para as manifestações extraintestinais. No caso de uma cirurgia de Hartman, como a do paciente, a doença ainda está presente no coto retal e requer tratamento contínuo para evitar inflamação e complicações.
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