MedEvo Simulado — Prova 2026
Paciente feminina, 58 anos, com diagnóstico de Artrite Reumatoide há 8 anos, em uso contínuo de Hidroxicloroquina na dose de 400 mg ao dia desde o diagnóstico. Ela pesa 62 kg e apresenta diagnóstico concomitante de Doença Renal Crônica estável, com taxa de filtração glomerular estimada em 42 mL/min/1,73m². Durante avaliação oftalmológica de rotina para rastreio de toxicidade, a paciente nega escotomas, fotopsias ou redução da acuidade visual. Ao exame, a acuidade visual é de 20/20 em ambos os olhos. O exame de campo visual automatizado, utilizando a estratégia 10-2, revela áreas reprodutíveis de redução de sensibilidade em região paracentral superior bilateralmente. A fundoscopia sob midríase não demonstra alterações pigmentares, apresentando brilho foveolar preservado. Diante do quadro clínico e dos fatores de risco apresentados, a conduta mais adequada é:
Alteração no campo visual 10-2 por Hidroxicloroquina → Confirmar com SD-OCT antes da suspensão definitiva.
O rastreio de toxicidade por hidroxicloroquina exige exames funcionais (campo visual) e estruturais (SD-OCT), pois as alterações fundoscópicas são tardias e irreversíveis.
A hidroxicloroquina é um pilar no tratamento de doenças reumatológicas, mas sua toxicidade retiniana é uma complicação temida devido à sua natureza cumulativa e irreversível. As diretrizes atuais da Academia Americana de Oftalmologia recomendam que o rastreio seja feito com exames objetivos e subjetivos combinados. Em pacientes com fatores de risco, como a insuficiência renal apresentada, a vigilância deve ser rigorosa. Quando um exame funcional (como o campo visual 10-2) apresenta alterações reprodutíveis, é imperativo realizar um exame estrutural confirmatório, como o SD-OCT ou a autofluorescência de fundo (FAF). A suspensão da droga deve ser discutida com o reumatologista assim que a toxicidade for confirmada estruturalmente, visando prevenir a progressão para a maculopatia em 'olho de boi'.
Os principais fatores de risco incluem: dose diária superior a 5 mg/kg de peso real, tempo de uso superior a 5 anos, presença de doença renal crônica (estágio 3 ou superior), uso concomitante de tamoxifeno e presença de maculopatias pré-existentes. No caso apresentado, a paciente possui dose elevada (6,4 mg/kg), tempo de uso de 8 anos e DRC, o que aumenta significativamente o risco.
A toxicidade pela hidroxicloroquina afeta inicialmente a região paracentral da mácula. O campo visual padrão 24-2 ou 30-2 possui poucos pontos de teste nessa região central, podendo ignorar escotomas iniciais. O protocolo 10-2 concentra os pontos nos 10 graus centrais, oferecendo maior sensibilidade para detectar perdas precoces de sensibilidade retiniana.
O SD-OCT (Tomografia de Coerência Óptica de Domínio Espectral) é um exame estrutural que permite visualizar as camadas da retina em alta resolução. Na toxicidade por hidroxicloroquina, ele detecta a perda da integridade da zona elipsoide e o afilamento da camada nuclear externa na região perifoveal (sinal do 'disco voador' ou 'flying saucer'). É essencial para confirmar alterações suspeitas no campo visual.
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