HMDI - Hospital e Maternidade Dona Iris (GO) — Prova 2022
Paciente de 55 anos, sexo masculino, vem ao ambulatório de medicina interna com queixa de edema de membros inferiores mais proeminente há 5 meses. Refere que faz acompanhamento médico irregular. É diabético de longa data e já teve seguimento regular "no passado" mas continuou apenas mantendo a receita médica nos últimos 8 anos. Refere também que há 1 ano apresentou dificuldade visual tendo necessidade de atendimento pelo oftalmologista e que acabou necessitando realizar um procedimento que não sabe relatar. Atualmente refere apresentar dificuldade visual e que a visão nunca melhorara totalmente. Ao exame físico, você percebe paciente descorado e PA 150/90 mmHg em ambos membros superiores. Em relação a manifestação oftalmológica descrita a causa mais provável é:
DM longa data + perda visual + edema MMII → Retinopatia Diabética (provável nefropatia associada).
A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira em adultos em idade produtiva, frequentemente associada ao tempo de doença e mau controle glicêmico/pressórico.
A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular crônica do Diabetes Mellitus, resultante de danos prolongados aos capilares retinianos devido à hiperglicemia. A fisiopatologia envolve a perda de pericitos, espessamento da membrana basal e aumento da permeabilidade vascular, levando a exsudação e isquemia. A RD é classificada em não proliferativa (caracterizada por microaneurismas e hemorragias) e proliferativa (presença de neovasos induzidos por isquemia). No caso clínico, o paciente apresenta diabetes de longa data com acompanhamento irregular, hipertensão e edema de membros inferiores (sugerindo nefropatia diabética, outra complicação microvascular). A história de procedimento oftalmológico prévio e a persistência da dificuldade visual em um paciente diabético tornam a retinopatia diabética a causa mais provável. O rastreamento anual com exame de fundo de olho é essencial para todos os diabéticos, visando a detecção precoce e prevenção da perda visual irreversível.
A retinopatia diabética (RD) apresenta sinais clínicos distintos que podem ser observados no exame de fundo de olho. Inicialmente, na fase não proliferativa, observam-se microaneurismas (pequenos pontos vermelhos), hemorragias retinianas (em 'chama de vela' ou 'em pingo'), exsudatos duros (depósitos lipídicos amarelados) e manchas algodonosas (áreas de microinfartos na camada de fibras nervosas). À medida que a doença progride para a forma proliferativa, a isquemia retiniana crônica estimula a liberação de fatores de crescimento vascular (como o VEGF), resultando na formação de novos vasos sanguíneos (neovascularização). Esses neovasos são frágeis e podem causar hemorragia vítrea ou descolamento de retina por tração. O edema macular, que é o acúmulo de fluido na região central da retina, pode ocorrer em qualquer estágio e é uma causa comum de perda visual central.
O edema de membros inferiores em um paciente com diabetes mellitus de longa data e sinais de retinopatia é um forte indicativo de nefropatia diabética concomitante. Ambas são complicações microvasculares que frequentemente coexistem, compartilhando a mesma fisiopatologia de dano capilar induzido pela hiperglicemia crônica. O edema pode ser decorrente de uma síndrome nefrótica (devido à proteinúria maciça por lesão glomerular) ou da redução da taxa de filtração glomerular levando à retenção hidrossalina. A presença de hipertensão arterial sistêmica (150/90 mmHg) agrava tanto a lesão renal quanto a retiniana, criando um ciclo vicioso de dano vascular. Portanto, o edema não é apenas um achado isolado, mas um marcador de doença sistêmica avançada e de alto risco cardiovascular, exigindo investigação da função renal e da albuminúria.
O tratamento da retinopatia diabética depende da gravidade da doença e da presença de edema macular. Para a retinopatia diabética proliferativa, o tratamento padrão-ouro é a panfotocoagulação a laser, que visa destruir áreas de retina isquêmica para reduzir a produção de fatores angiogênicos e regredir os neovasos. No caso de edema macular diabético, que afeta a visão central, as injeções intravítreas de agentes anti-VEGF (como ranibizumabe ou aflibercepte) são altamente eficazes para reduzir o inchaço e melhorar a acuidade visual. Além das intervenções oculares, o controle rigoroso da glicemia, da pressão arterial e dos níveis lipídicos é fundamental para estabilizar a progressão da doença. Em casos graves de hemorragia vítrea persistente ou descolamento de retina, a cirurgia de vitrectomia pode ser necessária para restaurar a visão.
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