Retinite por CMV no HIV: Diagnóstico e Tratamento Atual

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente com HIV (CD4 = 38) evolui com perda visual bilateral progressiva. Fundoscopia mostra lesões algodonosas e hemorragias em chama de vela. Sobre o caso, assinale a VERDADEIRA:

Alternativas

1. A) É típico de retinite por Toxoplasma gondii.
2. B) O tratamento de escolha é o ganciclovir.
3. C) A profilaxia primária é indicada com TMP-SMX.
4. D) O agente mais provável é Candida albicans.

Pérola Clínica

HIV + CD4 < 50 + hemorragias/exsudatos em 'pizza' → Retinite por CMV (Ganciclovir).

Resumo-Chave

A retinite por CMV é a infecção oportunista ocular mais comum em pacientes com AIDS avançada (CD4 < 50), caracterizada por necrose retiniana progressiva e risco de cegueira.

Contexto Educacional

A retinite por citomegalovírus (CMV) é uma manifestação grave de imunodeficiência avançada, ocorrendo quase exclusivamente em pacientes com contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 50 células/mm³. A fisiopatologia envolve a reativação do vírus latente e disseminação hematogênica para a retina, causando necrose de espessura total. O diagnóstico é clínico através da fundoscopia dilatada, embora o PCR do humor aquoso possa ser utilizado em casos atípicos. O manejo exige controle da replicação viral com análogos de nucleosídeos e restauração da imunidade através da TARV.

Perguntas Frequentes

Quais os principais achados na fundoscopia da retinite por CMV?

Os achados clássicos incluem áreas de necrose retiniana esbranquiçada (aspecto granular) associadas a hemorragias retinianas extensas, frequentemente descritas como aspecto de 'pizza de queijo com tomate' ou 'chama de vela'. As lesões seguem o trajeto dos vasos e geralmente apresentam pouca inflamação no vítreo (vitreíte mínima), o que ajuda a diferenciar de outras causas como a toxoplasmose ocular.

Qual o tratamento de escolha para retinite por CMV?

O tratamento inicial (indução) é feito preferencialmente com Ganciclovir intravenoso ou Valganciclovir oral em doses elevadas. Em casos de lesões que ameaçam a fóvea ou o nervo óptico, injeções intravítreas de ganciclovir ou foscarnet podem ser associadas para controle rápido da replicação viral. A terapia antirretroviral (TARV) é fundamental para a recuperação imune.

Quando interromper a terapia de manutenção para CMV?

A terapia de manutenção (profilaxia secundária) pode ser interrompida quando o paciente apresenta resposta clínica estável à terapia anti-CMV, está em uso de TARV com carga viral indetectável e mantém contagem de CD4 acima de 100 células/mm³ por pelo menos 3 a 6 meses consecutivos.

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