CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2019
Entre os medicamentos abaixo, qual é a melhor alternativa ao ganciclovir no tratamento da retinite por citomegalovirus?
CMV retinite: Ganciclovir é a 1ª escolha; Foscarnet é a principal alternativa em casos de resistência ou toxicidade.
O foscarnet atua inibindo diretamente a DNA polimerase viral sem necessidade de ativação por quinases virais, tornando-o eficaz contra cepas resistentes ao ganciclovir.
A retinite por citomegalovírus (CMV) é a infecção ocular oportunista mais comum em pacientes com contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 50 células/µL. Clinicamente, manifesta-se como áreas de necrose retiniana branca com hemorragias associadas (aspecto de 'pizza de queijo e tomate'). O tratamento padrão-ouro envolve o uso de ganciclovir ou seu pró-fármaco oral, o valganciclovir. No entanto, a resistência viral e a toxicidade medular limitam seu uso. O foscarnet surge como a alternativa de segunda linha mais robusta. Sua eficácia é comparável à do ganciclovir na preservação da visão e na cicatrização das lesões retinianas. Em casos graves ou de rápida progressão, pode-se utilizar a terapia combinada ou injeções intravítreas. O conhecimento das alternativas farmacológicas é essencial para o residente de oftalmologia e infectologia, garantindo o manejo adequado de pacientes com imunossupressão grave e risco iminente de cegueira.
O foscarnet é indicado principalmente quando há falha terapêutica documentada ou suspeita ao ganciclovir, geralmente devido a mutações no gene UL97 da quinase viral. Também é uma alternativa importante quando o paciente apresenta toxicidade hematológica grave (neutropenia) induzida pelo ganciclovir, uma vez que o foscarnet não é mielotóxico. No entanto, o uso do foscarnet exige monitoramento rigoroso da função renal, pois a nefrotoxicidade é seu principal efeito colateral limitante, além de distúrbios eletrolíticos como hipocalcemia e hipomagnesemia. Em contextos de HIV/AIDS, a escolha entre ganciclovir e foscarnet deve considerar o perfil de efeitos colaterais e a adesão do paciente ao tratamento endovenoso prolongado.
Diferente do ganciclovir, que é um análogo de nucleosídeo e necessita de uma fosforilação inicial pela enzima viral quinase (UL97) para se tornar ativo, o foscarnet é um análogo de pirofosfato inorgânico. Ele atua inibindo diretamente a DNA polimerase viral ao se ligar ao sítio de ligação do pirofosfato, bloqueando a clivagem do pirofosfato dos desoxinucleotídeos trifosfatos durante a elongação da cadeia de DNA. Como não depende da ativação enzimática viral inicial, o foscarnet mantém sua eficácia contra mutantes de CMV que perderam a atividade da quinase, sendo uma ferramenta crucial no manejo de infecções virais resistentes em pacientes transplantados ou com AIDS avançada.
O perfil de toxicidade do foscarnet é significativamente diferente do ganciclovir. Enquanto o ganciclovir é marcadamente mielotóxico, o foscarnet é primariamente nefrotóxico. Ele pode causar insuficiência renal aguda por deposição de cristais nos túbulos renais ou toxicidade tubular direta. Além disso, devido à sua capacidade de quelar íons metálicos bivalentes, é comum observar distúrbios eletrolíticos graves, incluindo hipocalcemia, hipomagnesemia, hipocalemia e alterações nos níveis de fosfato. Outro efeito colateral peculiar é a ulceração genital (peniana ou vulvar) induzida pelo contato direto com a urina contendo altas concentrações da droga, exigindo orientações de higiene rigorosas para os pacientes em uso.
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