FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2022
Paciente na primeira consulta de pré-natal, sem comorbidades, que não sabe informar a data da última menstruação e que também não fez exame ultrassonográfico até o momento. Ao exame obstétrico, é constatado medida da altura uterina de 26 centímetros. Nesses casos, para diferenciar fetos constitucionalmente pequenos de fetos com restrição intra-útero, deverá ser realizado (a):
AU 26cm sem DUM/USG prévia → USG biometria fetal quinzenal para diferenciar PIG constitucional de RCIU.
A altura uterina de 26 cm sugere uma idade gestacional em torno de 26 semanas, mas sem DUM ou USG precoce, a datação é incerta. Para diferenciar um feto constitucionalmente pequeno de um com restrição de crescimento intrauterino (RCIU), é crucial a avaliação seriada da biometria fetal por ultrassonografia, permitindo observar a curva de crescimento e identificar desaceleração.
A restrição de crescimento intrauterino (RCIU) e o feto pequeno para idade gestacional (PIG) são condições importantes no pré-natal, com prevalência de 5-10% e 3-7% respectivamente. A correta diferenciação é crucial, pois a RCIU está associada a maior morbimortalidade perinatal e riscos a longo prazo, enquanto o PIG constitucional geralmente tem bom prognóstico. A suspeita inicial pode surgir de uma altura uterina abaixo do esperado para a idade gestacional, mas a confirmação e o manejo dependem de exames mais específicos. A fisiopatologia da RCIU envolve uma insuficiência placentária que compromete o aporte de nutrientes e oxigênio ao feto, levando à desaceleração do crescimento. O diagnóstico diferencial com o PIG constitucional é feito pela avaliação ultrassonográfica seriada da biometria fetal, dopplerfluxometria (artéria umbilical, cerebral média, ducto venoso) e volume de líquido amniótico. A identificação de um padrão de crescimento que cruza percentis para baixo, associado a alterações no doppler, sugere RCIU. O tratamento da RCIU é principalmente o monitoramento intensivo para determinar o momento ideal do parto, visando minimizar os riscos de hipóxia e prematuridade. O acompanhamento ultrassonográfico quinzenal da biometria fetal é essencial para avaliar a progressão do crescimento. Em casos de RCIU grave ou com comprometimento hemodinâmico, pode ser necessária a interrupção da gestação. O prognóstico varia conforme a causa, o grau de restrição e a idade gestacional no diagnóstico e parto, sendo fundamental um manejo individualizado.
A diferenciação entre RCIU e PIG constitucional baseia-se principalmente na avaliação seriada do crescimento fetal. Fetos com RCIU apresentam desaceleração do crescimento, alterações na dopplerfluxometria (especialmente artéria umbilical e cerebral média) e, por vezes, oligodramnio. Fetos PIG constitucionais mantêm um padrão de crescimento estável, embora abaixo do percentil 10, e geralmente têm dopplerfluxometria normal.
A ultrassonografia seriada é fundamental para monitorar a curva de crescimento fetal ao longo do tempo. Ela permite identificar uma desaceleração no crescimento, que é um indicativo chave de RCIU, e avaliar outros parâmetros como o volume de líquido amniótico e a dopplerfluxometria, que auxiliam na classificação e manejo do caso.
A altura uterina é um método de triagem, mas sua acurácia é limitada, especialmente em casos de obesidade materna, miomas, polidramnio ou oligodramnio. Na ausência de DUM confiável ou ultrassonografia precoce, a altura uterina isolada não é precisa para datar a gestação ou avaliar o crescimento fetal, sendo necessária a ultrassonografia para confirmação e acompanhamento.
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