USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Primigesta, 18 anos, com 34 semanas de gestação, retorna em consulta pré-natal, em Unidade Básica de Saúde, com resultado de ultrassonografia obstétrica realizada há 3 dias. É tabagista e tem índice de massa corporal no primeiro trimestre de 17 kg/m². Está assintomática, com exames da rotina laboratorial normais. A ultrassonografia mostrou peso fetal estimado no percentil 12, índice de pulsatilidade (IP) na artéria umbilical no percentíl 91 e IP na artéria cerebral média no percentil 15, maior bolsão de líquido amniótico no percentil 25. Na consulta de hoje não foram percebidos movimentos fetais. O exame físico geral e restante do exame obstétrico são normais. Qual é a conduta imediata mais adequada neste momento?
Ausência de movimentos fetais + RCF suspeita com Doppler alterado → urgência, avaliar vitalidade fetal imediatamente.
A ausência de movimentos fetais é um sinal de alerta grave que exige avaliação imediata da vitalidade fetal, especialmente em um contexto de suspeita de Restrição de Crescimento Fetal (RCF) com alterações no Doppler (IP umbilical alto, IP cerebral médio baixo, indicando centralização). Mesmo que o peso estimado esteja no percentil 12 (limite inferior da normalidade ou RCF leve), a combinação com Doppler alterado e ausência de movimentos fetais indica sofrimento fetal e a necessidade de uma conduta de urgência, como ausculta fetal e encaminhamento.
A Restrição de Crescimento Fetal (RCF) é uma condição complexa que afeta cerca de 5-10% das gestações, associada a um aumento significativo da morbimortalidade perinatal. Para residentes, é crucial identificar precocemente os fatores de risco (como tabagismo e baixo IMC materno) e os sinais de RCF durante o pré-natal. A RCF pode ser classificada em precoce (antes de 32 semanas) ou tardia (após 32 semanas), com fisiopatologias e prognósticos distintos. O diagnóstico da RCF é feito principalmente pela ultrassonografia obstétrica, que avalia o peso fetal estimado e o perfil hemodinâmico fetal através do Doppler. Alterações no Doppler, como o aumento do Índice de Pulsatilidade (IP) na artéria umbilical e a diminuição do IP na artéria cerebral média (centralização fetal), indicam sofrimento fetal e redistribuição do fluxo sanguíneo para preservar órgãos nobres. A ausência de movimentos fetais é um sinal de alarme que, em conjunto com os achados do Doppler, sugere hipóxia fetal e demanda uma conduta imediata. A conduta em casos de RCF com sinais de comprometimento fetal deve ser ágil. A ausculta fetal após estímulo mecânico ou vibroacústico é uma medida inicial para avaliar a vitalidade. Se houver persistência da ausência de movimentos ou outros sinais de sofrimento, o encaminhamento imediato a um serviço de referência de urgência é mandatório para avaliação mais aprofundada (cardiotocografia, perfil biofísico fetal) e, se necessário, interrupção da gestação. O manejo visa otimizar o tempo de gestação sem comprometer a segurança fetal.
Sinais de alerta incluem altura uterina abaixo do esperado, fatores de risco maternos (tabagismo, baixo IMC, hipertensão), e achados ultrassonográficos como peso fetal estimado abaixo do percentil 10, oligodrâmnio e alterações no Doppler.
A centralização fetal ocorre quando há aumento do índice de pulsatilidade (IP) na artéria umbilical e diminuição do IP na artéria cerebral média, indicando uma redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos vitais (cérebro, coração, adrenais) em resposta à hipóxia crônica.
A percepção materna dos movimentos fetais é um indicador simples e importante de bem-estar fetal. A ausência ou diminuição dos movimentos é um sinal de alerta que exige avaliação imediata da vitalidade fetal, pois pode indicar sofrimento.
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