USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Secundigesta, 23 anos, com 35 semanas e 3 dias de idade gestacional, portadora de diabetes mellitus tipo 1 e nefropatia diabética, retorna à consulta de pré-natal sem queixas clínicas ou obstétricas. Em tratamento regular com controle nutricional e insulinoterapia em esquema basal / bolus de múltiplas doses diárias. Exame físico: bom estado geral, hipocorada (+/++++), hidratada, pressão arterial 110/70 mmHg, frequência cardíaca 82 bpm, frequência respiratória 16 irpm, afebril. Exame obstétrico: feto único, longitudinal, cefálico, altura uterina de 31 cm, atividade uterina ausente, frequência cardíaca fetal de 130 bpm, sem desacelerações, movimentação fetal presente. A avaliação ultrassonográfica do momento evidencia feto único, cefálico, dorso a direita, perfil biofísica fetal 8/8, peso fetal no percentil 6 para idade gestacional, medida de maior bolsão amniótico de 1,6 cm, Dopplervelocimetria evidenciando diástole zero de artéria umbilical e índice de pulsatilidade na artéria cerebral média no percentil 3 para idade gestacional. A análise do perfil glicêmico da última semana está demonstrada no quadro a seguir: Considerando-se este caso clínico, a conduta mais adequada no momento é:
Diástole zero artéria umbilical + oligodramnia + RCF = indicação imediata de resolução da gestação.
A presença de diástole zero na artéria umbilical, oligodramnia severa (bolsão < 2 cm) e restrição de crescimento fetal (percentil < 10) em uma gestação de alto risco (DM1 e nefropatia) indica sofrimento fetal crônico grave, exigindo interrupção imediata da gestação.
A gestação em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e nefropatia diabética é considerada de alto risco, exigindo monitoramento rigoroso da vitalidade fetal. A avaliação ultrassonográfica e a dopplervelocimetria são ferramentas essenciais para identificar sinais de comprometimento fetal, que podem se manifestar mesmo na ausência de queixas maternas. A restrição de crescimento fetal, oligodramnia e alterações no fluxo da artéria umbilical são indicativos de insuficiência placentária e hipóxia fetal. No caso apresentado, a presença de diástole zero na artéria umbilical, oligodramnia severa (bolsão de 1,6 cm) e peso fetal no percentil 6, mesmo com um perfil biofísico fetal de 8/8, configura um quadro de sofrimento fetal crônico grave. A diástole zero na artéria umbilical é um sinal de aumento significativo da resistência placentária, indicando comprometimento fetal iminente, e a oligodramnia severa agrava o prognóstico. Diante de tais achados, a conduta mais adequada é a interrupção imediata da gestação, independentemente da idade gestacional, para evitar desfechos adversos como óbito fetal. O controle glicêmico intraparto é fundamental para minimizar complicações neonatais. A programação para 37 semanas ou a internação para ajuste de insulina seriam condutas inadequadas, pois postergariam a resolução de uma situação de risco iminente para o feto.
Achados como diástole zero ou reversa na artéria umbilical, oligodramnia severa (bolsão < 2 cm), restrição de crescimento fetal grave (percentil < 3 ou < 5 com outras alterações) e alterações no ducto venoso indicam sofrimento fetal grave.
A dopplervelocimetria avalia o fluxo sanguíneo em vasos fetais e placentários, sendo crucial para identificar alterações na perfusão placentária e sinais de hipóxia fetal, como a centralização da circulação e alterações na artéria umbilical.
O diabetes mellitus tipo 1 e a nefropatia diabética aumentam o risco de complicações maternas (pré-eclâmpsia, infecções) e fetais (malformações, restrição de crescimento, macrossomia, sofrimento fetal, prematuridade).
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